MAIN HEADING: Analyse territoriale des méthodes de réglementation pour lutter contre la fraude à l’assurance-automobile

Voici le sommaire du rapport de Deloitte intitulé Analyse territoriale des méthodes de réglementation pour lutter contre la fraude à l’assurance-automobile.

2 Sommaire

2.1 Introduction

  1. Le ministère a mis sur pied le Groupe de travail en juillet 2011 avec deux grands objectifs :
    1. déterminer la portée et la nature de la fraude à l'assurance-automobile en Ontario;
    2. faire des recommandations dans trois secteurs particuliers :
      1. prévention, détection, enquêtes et mesures d'application,
      2. méthodes de réglementation du système d'assurance-automobile,
      3. participation et sensibilisation des consommateurs.
  2. Pour que le Groupe de travail atteigne tous ses objectifs, et notamment qu'il fasse des recommandations concernant les méthodes de réglementation, le ministère, de concert avec le Groupe de travail, a élaboré un programme de recherches qui comprend la détermination de stratégies efficaces en matière de réglementation dans d'autres territoires de compétence.
  3. Le présent rapport présente les résultats de la recherche sur le deuxième objectif : une analyse des méthodes de réglementation utilisées ailleurs qu'en Ontario pour lutter contre la fraude. Les résultats de l'analyse ayant trait aux premier et troisième objectifs sont présentés dans des rapports distincts.

2.2 Portée de l'examen

2.2.1 Territoires approuvés par le Groupe de travail

  1. Le présent rapport résume les résultats d'une étude de renseignements publics sur des caractéristiques précises des méthodes de réglementation utilisées pour lutter contre la fraude à l'assurance-automobile dans six territoires de compétence : la province de l'Alberta (Alberta), la province de la Colombie-Britannique (Colombie-Britannique), L'État de la Floride (Floride), l'État du Massachusetts (Massachusetts), l'État de New York (New York) et le Royaume-Uni. Ces territoires ont été choisis en raison de leur capacité à générer des idées qui pourraient être appliquées en Ontario vu la pertinence, la comparabilité et la disponibilité prévues des renseignements.

2.2.2 Quatre questions posées par le Groupe de travail

  1. Réglementation des industries
    1. Quelles sont les pratiques exemplaires pour la réglementation antifraude des industries (autres que celle des assurances) qui peuvent avoir une incidence importante sur l'assurance-automobile, en particulier dans les cliniques de santé, les entreprises de remorquage et les ateliers de carrosserie automobile?
  2. Facilitation des enquêtes
    1. Quelles méthodes de réglementation facilitent le plus efficacement les enquêtes de fraude par rapport aux règles permettant aux assureurs de détecter et de refuser les demandes d'indemnités frauduleuses, les commissions pour recommandation entre les intervenants du milieu de l'assurance-automobile et les mécanismes d'échange de renseignements?
  3. Incitatifs à l'intérieur des systèmes
    1. Quels incitatifs réglementaires sont les plus efficaces pour prévenir la fraude à l'assurance-automobile? Les règles permettant aux assureurs d'offrir des incitatifs aux consommateurs et les systèmes, outils et processus de règlement des différends sont particulièrement intéressants.
  4. Autres méthodes de réglementation
    1. Quelles autres méthodes de réglementation sont efficaces pour lutter contre la fraude en empêchant les intervenants du système d'assurance-automobile de solliciter et de recruter des demandeurs d'indemnités?

2.3 Efficacité des stratégies et des approches

  1. En menant notre analyse des méthodes de réglementation pour combattre la fraude à l'assurance-automobile, nous avons découvert différentes stratégies et approches. Cependant, les renseignements et les statistiques qui permettraient de déterminer les effets réels d'une approche ou d'une stratégie spécifique sur le coût de la fraude à l'assurance-automobile sont limités ou minimes. À ce titre, d'autres recherches seraient nécessaires pour compléter l'analyse.
  2. Nous avons exercé notre jugement professionnel pour trouver des sources en ligne à étudier. Les recherches avec mots clés étaient fondées sur les quatre questions et la disponibilité des données et des renseignements publics rédigés par des tiers.

2.4 Principales constatations – Réglementation des industries

2.4.1 Cliniques de santé

  1. New York et la Floride ont adopté des lois pour réglementer les fournisseurs de soins de santé qui s'occupent des blessés d'accidents d'automobile.
  2. New York exige que les cliniques de santé fournissent un plan de soins gérés et les frais associés aux traitements. Les cliniques qui tirent la majorité de leurs revenus du traitement de blessures subies dans des accidents d'automobile doivent être enregistrées.
  3. Le Floride a carrément banni une catégorie de traitements propices à la fraude, l'acupuncture, qui n'est plus admissible aux indemnités pour lésions corporelles. Un comté de la Floride a adopté des lois exigeant une vérification rigoureuse des personnes qui fournissent des services de santé aux demandeurs d'indemnités pour lésions corporelles. Ces lois locales exigent une présence physique et des inspections sur place par l'organisme de réglementation.
  4. L'Alberta prescrit un processus de diagnostic et de traitement efficaces pour limiter les risques d'abus.
  5. Le Massachusetts et l'Alberta exigent des cliniques de santé qu'elles maintiennent leur agrément pour servir des patients.

2.4.2 Entreprises de remorquage

  1. La Floride, New York, le Massachusetts et la Colombie-Britannique ont adopté des règlements régissant spécifiquement les entreprises de remorquage ainsi que les tarifs de remorquage et d'entreposage.
  2. L'Alberta ne semble pas avoir de règlements régissant particulièrement l'industrie du remorquage, sauf pour ce qui est du permis de conduire et de l'immatriculation du véhicule.
  3. Les règlements de New York autorisent uniquement les entreprises de remorquage appelées par les autorités à se rendre sur les lieux d'un accident pour remorquer des véhicules. Ils empêchent les entreprises de remorquage de faire de la sollicitation ou d'offrir une récompense (p. ex., incitatif pécuniaire) sur les lieux d'un accident.
  4. La Floride interdit aux dépanneuses non autorisées d'arriver sur les lieux d'un accident avant lesdépanneuses autorisées. En outre, elle limite les tarifs que les entreprises de remorquage peuvent demander aux montants établis par contrat ou par comté.
  5. Le Massachusetts limite les tarifs qu'une entreprise de remorquage peut demander lorsqu'un remorquage a été demandé par un organisme d'application de la loi ou une autre autorité publique. Les entreprises de remorquage doivent être titulaires d'un permis.
  6. L'Insurance Corporation of British Columbia (ICBC) règlemente les tarifs payés pour le remorquage et l'entreposage. Dans certaines villes de la Colombie-Britannique, des règlements municipaux ont été adoptés pour interdire la sollicitation sur les lieux d'un accident et dans d'autres cas, pour interdire à un exploitant de recommander une destination particulière pour un véhicule remorqué.
  7. Au Royaume-Uni, les assureurs peuvent limiter les coûts à un montant raisonnable. Les mécanismes du marché permettent aux assureurs du Royaume-Uni d'offrir des incitatifs aux victimes d'accidents pour l'utilisation de leurs entreprises de remorquage préférées. Par exemple, un assureur du Royaume-Uni peut prendre des dispositions avec une entreprise de remorquage et assumer les coûts de remorquage tout en offrant une voiture de location gratuitement pour aider l'assuré plutôt que de laisser les consommateurs prendre les dispositions, payer le remorquage et risquer de ne pas pouvoir se faire rembourser parce que l'assureur jugera que le montant n'est pas raisonnable.

2.4.3 Ateliers de carrosserie automobile

  1. L'Alberta interdit aux ateliers de carrosserie automobile de faire des réparations de plus de 2 000 $CAN sur des automobiles impliquées dans des accidents sans signaler l'accident aux organismes d'application de la loi.
  2. La Floride exige que les ateliers soient enregistrés pour pouvoir offrir de tels services.
  3. New York exige que les ateliers présentent une facture détaillée des services rendus. En outre, New York interdit aux assureurs de se livrer à des pratiques anti-compétitives tandis que les assureurs du Royaume-Uni offrent des incitatifs aux consommateurs (semblables à ceux de l'ICBC). Ils recommandent des ateliers approuvés dans le but de réduire les coûts et de garantir des réparations convenables faites dans des délais raisonnables.
  4. Le Massachusetts oblige les ateliers à percevoir les franchises des assurés lorsque le montant est payé en tout ou en partie par un assureur.
  5. En Colombie-Britannique, l'ICBC établit les tarifs maximums applicables aux services de réparation et recommande aux consommateurs d'utiliser des ateliers accrédités. Elle offre des incitatifs aux consommateurs en garantissant des réparations appropriées faites dans des délais raisonnables. En Colombie-Britannique, un consommateur a l'obligation de déclarer aux organismes d'application de la loi les demandes d'indemnités pour des dommages matériels d'une valeur de plus de 1 000 $CAN.
  6. Au Royaume-Uni, un centre de recherche et de sécurité automobile financé par l'industrie effectue des recherches, fait de la formation et fournit des services d'accréditation pour les ateliers de carrosserie automobile.

2.5 Principales constatations – Facilitation des enquêtes

2.5.1 Délais de règlement des demandes

  1. Dans trois territoires de compétence, des règles ou des lois permettent aux compagnies d'assurance de lutter contre les activités frauduleuses.
    1. New York a récemment proposé de modifier ses lois pour faire passer de 30 à 90 jours le délai accordé aux compagnies d'assurance pour enquêter sur les demandes suspectes.
    2. Le Royaume-Uni a réduit les délais en établissant un protocole de règlement des demandes d'indemnités de faible valeur pour lésions corporelles par l'utilisation de formulaires de demandes normalisés et l'établissement de frais juridiques fixes, ce qui réduit le délai de règlement et le coût des instances juridiques. Une hausse récente de la valeur pécuniaire maximale des demandes d'indemnités admissibles au traitement accéléré signifie qu'un grand volume de demandes peut être traité rapidement par ce système. Le traitement accéléré comporte des délais rigoureux pour l'établissement de la responsabilité par les assureurs et les représentants juridiques, des formulaires de demandes de règlement normalisés et des coûts juridiques fixes1.

2.5.2 Agences d'enquête

  1. New York, la Florideet le Massachusetts ont adopté des lois établissant des bureaux d'enquête sur la fraude à l'assurance. Les bureaux de New York et de la Floride sont des divisions de l'organisme de réglementation de l'assurance de l'État tandis qu'au Massachusetts, l'Insurance Fraud Bureau est une entité distincte financée par les compagnies d'assurance.
  2. Au Royaume-Uni, le bureau de lutte contre la fraude à l'assurance est un organisme privé sans but lucratif, financé par l'industrie de l'assurance, qui s'emploie à détecter et à prévenir la fraude organisée et intersectorielle contre l'assurance.

2.5.3 Commissions pour recommandation

  1. Les commissions pour recommandation permettent de solliciter les victimes d'accident, ce qui est problématique pour les enquêteurs en ce qui concerne leur légalité et la difficulté inhérente aux enquêtes sur les soupçons de fraude.
  2. Au Royaume-Uni, l'abus systématique du système de commissions pour recommandation par les intervenants du système d'assurance-automobile est un des facteurs de la hausse importante des coûts de l'assurance pour les consommateurs.
  3. New York, le Massachusetts et le Royaume-Uni ont déjà adopté des règlements pour empêcher l'échange de commissions pour recommandation entre les intervenants de l'industrie des assurances, ou sont en voie de le faire.
  4. La Floride a établi un code à l'intention des intervenants qui publicisent leurs services ou envoient des communications écrites non sollicitées.
  5. Au Royaume-Uni, il existe un organisme de réglementation des demandes d'indemnités qui régit les services de recommandation ou de sollicitation par ailleurs non réglementés.

2.5.4 Échange de renseignements

  1. Malgré les restrictions concernant l'échange de renseignements privés, les assureurs de la Floride, du Massachusetts et de New York ont l'obligation de signaler les demandes de règlement suspectes à leur bureau de lutte contre la fraude à l'assurance respectif. Cette obligation est assujettie à des règles explicites et à l'immunité civile pour permettre aux assureurs d'échanger des renseignements sur les demandes de règlement suspectes.
    1. En Florideet au Massachusetts, les lois confèrent aux enquêteurs d'assurance le pouvoir explicite d'échanger des renseignements se rapportant à la fraude à l'assurance avec d'autres parties ayant des responsabilités connexes en matière d'enquête.
    2. Le Massachusetts exige que tous les assureurs saisissent toutes les demandes de règlement dans une base de données que les groupes de travail locaux utilisent pour lutter contre la fraude préméditée et la fraude organisée. Les compagnies membres ont également accès à cette base de données pour fins de recherche.
  2. En Alberta, des ententes conclues entre le ministère des Transports, les organismes d'exécution de la loi et le Bureau d'assurance du Canada (BAC) permettent l'échange de renseignements liés à l'assurance-automobile.
  3. En Colombie-Britannique, l'ICBC est le seul fournisseur de l'assurance obligatoire et, à ce titre, a un accès interne aux renseignements sur les assurances et les conducteurs. La déclaration obligatoire ne s'applique donc pas. L'ICBC enquête sur les demandes de règlement suspectes par l'entremise d'une unité d'enquête interne spéciale.
  4. Le Royaume-Uni n'exige pas la déclaration obligatoire des demandes d'indemnités d'assurance-automobile suspectes. Deux facteurs peuvent expliquer cette attitude : les préoccupations pour la protection de la vie privée et le fait que les efforts de lutte contre la fraude soient moins axés sur l'exécution de la loi et davantage sur la collaboration dans ce pays, aussi bien à l'intérieur de l'Insurance Fraud Bureau qu'au palier de la stratégie nationale de lutte contre la fraude.

2.6 Principales constatations – Incitatifs à l'intérieur des systèmes

  1. Les méthodes de réglementation permettent aux assureurs d'offrir des incitatifs aux consommateurs qui acceptent d'utiliser exclusivement les cliniques approuvées par les assureurs. Il existe un éventail d'outils et de processus régissant les produits d'assurance qui influent sur les décisions prises par les assureurs et les demandeurs d'indemnités fraudeurs. En outre, dans les six territoires de compétence, différentes formes de régimes de résolution des différends et protocoles de facturation et de paiement ont été établis.
  2. Les territoires de compétence ont des pratiques variées permettant aux assureurs d'offrir des commissions pour recommandation aux clients et aux intervenants.
    1. Au Royaume-Uni, la recommandation de services par les assureurs est prévalente dans le système d'assurance. Cependant, même si cette pratique n'a pas été carrément interdite, elle n'est certes pas encouragée. Par conséquent, on incite les compagnies d'assurance à être ouvertes et transparentes et à divulguer de telles pratiques.
  3. New York a proposé un règlement visant à criminaliser les « solliciteurs » dans le but de prévenir les commissions pour recommandation. Un « solliciteur » désigne une personne qui, en toute connaissance de cause et contre paiement, recherche des clients pour des avocats ou des fournisseurs de soins de santé dans le but d'obtenir faussement ou frauduleusement des indemnités d'assurance ou de revendiquer faussement ou frauduleusement le paiement de services rendus par ces avocats ou ces fournisseurs de soins de santé à un assureur ou un assuré2,3.
  4. En Florideet au Massachusetts, les règlements de l'État régissant le traitement équitable des clients exigent que ceux-ci soient clairement informés de leurs droits lorsqu'ils choisissent un fournisseur d'assurance.
  5. En Alberta, on s'emploie surtout à faire en sorte que les services, comme les réparations de véhicules et les soins de santé, offerts par des fournisseurs préférés et non préférés soient comparables.

2.6.1 Services de règlement des différends

  1. New York a un projet de loi rendant obligatoire l'arbitrage en cas de désaccord concernant des demandes d'indemnités d'assurance-automobile.
  2. L'Alberta dispose d'un système progressif de règlement des plaintes et des différends qui prévoit un processus que doivent suivre les assureurs, un processus de médiation n'ayant pas force exécutoire et, dans le cas des différends sur les garanties, l'arbitrage ayant force exécutoire.
  3. La Colombie-Britannique a un processus d'arbitrage pour les dommages causés aux véhicules automobiles uniquement. En outre, elle prévoit des processus de médiation spécifiques pour régler les différends qui sont sur le point d'être déposés devant la Cour suprême.
  4. Au Massachusetts, une partie ne peut être contrainte de participer à un arbitrage à moins que cela n'ait été accepté par écrit.
  5. En Floride, les tribunaux ont annulé l'arbitrage exécutoire dans les années 1990. Les possibilités de règlement des différends avant poursuite ont fait l'objet d'examens législatifs.
  6. Le Royaume-Uni a instauré un processus de traitement accéléré des demandes d'indemnités de faible valeur pour lésions corporelles prévoyant le règlement rapide et efficient des différends. Suite au succès initial qu'a connu ce processus, le Royaume-Uni a élargi les limites de « faible valeur » pour permettre à la plupart des demandes d'indemnités pour lésions corporelles d'être traitées par ce processus. Le Royaume-Uni compte également une disposition législative prévoyant l'établissement de règlements sur les systèmes de règlement des différends et un service d'ombudsman financier pour faciliter le règlement des différends.

2.7 Principales constatations – Autres méthodes de réglementation

  1. New York continue de déployer des efforts dans le domaine de la législation en créant notamment une loi visant à empêcher la sollicitation des demandeurs d'indemnités par les « solliciteurs ».
  2. Le Royaume-Uni est en voie d'interdire les recommandations entre les intervenants du système d'assurance.
    1. Selon une étude d'impact préparée par le ministère de la Justice, les préoccupations portent sur le fait que [traduction] « les commissions pour recommandation dans les cas de lésions corporelles contribuent au volume et aux coûts élevés des litiges. Le gouvernement considère que le fait de payer des intermédiaires comme les sociétés de gestion des demandes de règlement pour acheter l'accès aux demandeurs d'indemnités n'est pas, en principe, dans l'intérêt public. Les mesures prises par ces sociétés pour identifier des demandeurs d'indemnités éventuels et les inciter à présenter des demandes de règlement peuvent également être douteuses. Elles peuvent favoriser les litiges excessifs pour les demandes de règlement de faible valeur et créer une culture de l'indemnisation, ou la perception d'une telle culture. Une loi serait nécessaire pour interdire les commissions pour recommandation »4.
  3. Au Royaume-Uni, il existe également un organisme de réglementation de la gestion des demandes de règlement qui régit les entreprises fournissant des services de gestion des demandes de règlement ou des services connexes par ailleurs non réglementés. Ces activités comprennent la sollicitation, la publicité, la prestation de conseils à des demandeurs d'indemnités réels ou éventuels ou la représentation de ceux-ci et l'utilisation de services payants de recommandation.
  4. Le Massachusetts a des dispositions visant à empêcher les professionnels juridiques et médicaux de solliciter les victimes.
  5. La Floridecompte également des dispositions contre les solliciteurs et a établi un système de récompenses qui paie une personne qui donne des renseignements conduisant à l'arrestation et à la déclaration de culpabilité de personnes qui commettent des fraudes contre l'assurance.

1 Site Web de l'ABI : <http://www.abi.org.uk/Media/Releases/2012/02/Faster_compensation_for_thousands_more_people
_injured_in_road_crashes_and_in_the_workplace.aspx
>

2 Site Web de la Coalition Against Insurance Fraud – Législation de l'État – <http://www.insurancefraud.org/state_legislation.lasso>.

3 Législation proposée dans l'État de New York – S2004A-2011: (établit le crime de sollicitation illégale de clients ou de patients) – http://open.nysenate.gov/legislation/bill/S2004A-2011.

4 Referral Fees in personal injury claims – ministère de la Justice (20110) – http://www.justice.gov.uk/downloads/legislation/bills-acts/legal-aidsentencing/referral-fees-ia.pdf.