Chapitre 5 : Santé

Les services de santé sont à la fois le plus important poste du budget du gouvernement de l’Ontario, la question qui préoccupe le plus les Ontariennes et Ontariens, la source des débats de politique publique les plus intenses et émotionnels, et l’élément central du système de prestation de programmes le plus complexe de tous les ensembles de programmes financés par le gouvernement provincial1.

Depuis au moins deux décennies maintenant, les Ontariennes et Ontariens, à l’instar des autres Canadiennes et Canadiens, s’inquiètent de la qualité et de l’accessibilité de leurs services de santé. Comme la santé représente une part de plus en plus grande du budget provincial, le débat porte de plus en plus sur la pérennité du système de soins de santé dans une forme qui donne à la population ontarienne ce dont elle a besoin. La pérennité du système est assurée si l’on peut répondre par l’affirmative à l’une de trois questions. Sommes-nous prêts à payer toujours plus d’impôts pour le soutenir? Dans la négative, sommes-nous disposés à sabrer tous les autres services publics, y compris l’éducation à tous les niveaux, les services sociaux, la justice, l’infrastructure et le développement économique, pour pouvoir absorber la hausse des coûts des soins de santé? Dans la négative, sommes-nous disposés à passer une partie importante de la facture des soins de santé aux particuliers, sans égard à leur capacité de payer?

Selon les sondages d’opinion, la réponse aux deux premières questions est probablement « non » (d’importantes minorités de répondants ont répondu « oui » du bout des lèvres) et à la troisième question un « non » sans équivoque. Cependant, sur le plan politique, la réponse est « non » à ces trois questions. Il est peu probable que les Ontariennes et Ontariens souhaitent que de nouvelles taxes soient imposées aux particuliers ou que des compressions soient faites dans les autres programmes pour assumer la hausse sans cesse croissante des dépenses en santé; personne ne tolérera même de simples discussions sur la possibilité de s’écarter du financement public des soins hospitaliers et des services des médecins. En fait, le propre mandat de la Commission nous empêche de recommander une hausse des taxes et impôts ou la privatisation, mais, comme nous l’avons déjà mentionné, nous croyons qu’il nous permet de recommander une plus grande participation du secteur privé dans la prestation des services de santé dans la mesure où le modèle de financement public demeure intact.

Certains Ontariens et Ontariennes peuvent continuer d’espérer que la croissance économique ou les gains de productivité généreront la richesse supplémentaire nécessaire pour payer la facture des soins de santé. Comme nous en discuterons plus en détail ci-dessous, cela est fort peu probable et, quoi qu’il en soit, ne constitue pas le fondement de décisions stratégiques qui se répercuteront sur le système de santé pendant plusieurs années. Nous ne pouvons pas compter sur une croissance économique ou des gains de productivité rapides qui se feront comme par magie pour financer nos besoins et nos souhaits en matière de santé. Pas plus, semble-t-il, que nous soyons prêts à accepter des hausses d’impôts, des compressions dans les autres services gouvernementaux ou une plus grande privatisation pour payer la facture des soins de santé.

Donc, si nous ne pouvons pas, en bref, chercher des solutions « faciles » au problème, il ne nous reste que les réponses et les solutions difficiles. Il nous reste le défi de réaménager le système de soins de santé pour le rendre plus efficient et en avoir plus pour notre argent. Cela n’est pas facile, surtout lorsque chaque changement fondamental proposé est accueilli par des cris et des grincements de dents dans certains cercles où l’on affirme que le régime de santé public sera anéanti si la proposition X, la recommandation Y ou le scénario Z est adopté. Au cours des dernières décennies, le débat public au Canada a été envenimé par l’incapacité généralisée de saisir les enjeux ou les compromis qu’il faut faire, par les réactions réflexes à des idées de changement valables mais complexes, par des politiciens (et des médias) qui n’hésitent pas à recourir à la peur, par des intervenants du système des soins de santé qui s’accrochent au statu quo et résistent aux changements, par un manque généralisé d’ouverture d’esprit et le refus de voir la réalité et d’accepter que des changements sont nécessaires dès maintenant et que l’argent seul ne règlera rien.

Ce dont nous avons besoin, c’est un réaménagement global du système afin de le rendre plus harmonieux pour que la totalité soit supérieure, ou à tout le moins égale, à la somme de ses parties. De tels changements sont déjà en cours, en pièces détachées, afin de répondre à des besoins pressants particuliers. Dans chaque partie du système, les fournisseurs de soins, qui reconnaissent beaucoup mieux que les politiciens ou le public ce qui doit être fait, et surtout peut-être, ce qui n’est plus requis, mettent en oeuvre ces changements. Déjà, ils ont entrepris l’intégration progressive, et grandement nécessaire, des différentes composantes du système. Ce dont ils ont besoin maintenant et dans les années à venir, ce sont plus d’encouragement du gouvernement et des incitatifs financiers qui pousseront les gens et les organismes à se comporter d’une manière qui produira un système de soins de santé qui servira mieux toute la population.

La première étape essentielle est une vision à long terme des changements à apporter au système de santé pour répondre aux besoins de demain. Le gouvernement doit élaborer un plan de 20 ans assorti d’une vision que tous les Ontariens et Ontariennes peuvent comprendre et accepter non seulement parce qu’elle est nécessaire, mais également parce qu’elle est souhaitable; un plan, qui, même s’il comporte des décisions difficiles à court terme, permettra en définitive de mettre en place un système de santé de qualité supérieure.

La réforme n’a pas pour objet simplement de réaliser des économies, ce qui sera tout de même une heureuse conséquence. Elle vise également à améliorer la qualité du système au profit de tous les Ontariens et Ontariennes en le faisant passer d’un système axé principalement sur les soins actifs, ce qu’il est encore aujourd’hui, à un système surtout orienté vers les soins aux malades chroniques, de plus en plus nécessaires en raison du vieillissement de la population. Nous n’insisterons jamais assez sur le fait que la qualité des soins et l’efficience sont essentielles à toute réforme. De meilleurs soins offerts harmonieusement et rapidement de manière à répondre à toute une gamme de besoins seront profitables aux patients et aux fournisseurs. Ils permettront également de réaliser des économies à longue échéance.

De fait, qualité et efficience vont de pair. Il arrive trop souvent que des traitements retardés se soldent par des traitements moins efficaces. La victime d’un AVC qui ne peut pas avoir accès immédiatement aux traitements de physiothérapie dont elle a besoin peut subir des séquelles permanentes, qui auront des coûts à long terme pour le patient, sa famille et le système de santé. Dans un système efficient, cela ne se produirait pas. La personne âgée confinée dans un lit d’hôpital de soins actifs ne reçoit pas les meilleurs soins possible si ce dont elle a besoin, c’est d’être transférée dans un établissement de soins de longue durée ou de retourner chez elle avec un soutien adéquat. Dans un système efficient, cela ne se produirait pas non plus.

Nous recommanderons un certain nombre de façons d’atteindre ce but, mais avant de faire ces propositions, nous allons brosser un tableau des principaux faits qui, à notre avis, ressortent en ce qui a trait aux soins de santé et présenterons notre perspective sur cette question.  

Contexte

Les soins de santé représentent le programme de dépenses le plus important du gouvernement de l’Ontario. En 2010-2011, la province a dépensé 44,77 milliards de dollars en santé, soit 40,3 % de ses dépenses totales sur les programmes. Si la tendance se maintient, cette part passera probablement à plus de 44 % d’ici 2017-2018. Le coût des soins de santé est influencé par l’inflation, la croissance et le vieillissement de la population, les nouvelles technologies et le recours accru aux interventions comme les arthroplasties de la hanche et du genou. La hausse des coûts, et les questions quant à la pérennité du système, font l’objet d’une attention et de discussions publiques intenses depuis au moins deux décennies maintenant. Les sondages d’opinion montrent constamment que la santé est l’un des plus grands sujets de préoccupation de la population ontarienne et canadienne. Chaque gouvernement provincial prendra bientôt des mesures pour contenir les coûts des soins de santé dans le cadre de ses efforts pour retrouver l’équilibre budgétaire. Le gouvernement fédéral joue également un rôle de premier plan; l’entente décennale en vertu de laquelle il finance une partie des coûts de santé provinciaux arrive à échéance en 2014. Le gouvernement canadien s’est engagé récemment à majorer le Transfert canadien en matière de santé (TCS) de 6 % jusqu’en 2016-2017, après quoi le TCS augmentera en fonction d’une moyenne mobile de croissance sur trois ans du PIB à un taux minimum de 3 % par année. En raison de ce changement, le TCS devrait croître d’environ 4 % par année à partir de 2017-2018.

Il est facile de comprendre pourquoi on met l’accent sur les coûts croissants en santé. Au cours de la dernière décennie, alors que les revenus totaux du gouvernement de l’Ontario se sont accrus de 4,0 % par année seulement, ses dépenses en santé ont augmenté en moyenne de 6,9 % par année2. Dans une certaine mesure, ces hausses rapides des coûts témoignent de certains réinvestissements faits après les compressions imposées dans les années 1990. La croissance des dépenses a ralenti dans les dernières années. En 2010-2011, l’exercice le plus récent, les dépenses en santé se sont accrues de 3,7 % seulement, le taux annuel de croissance le plus bas enregistré en une décennie. Au cours des trois dernières années, le taux de croissance s’établissait à 5,5 % par année, comparativement à 6,6 % au cours des trois années précédentes.

Cependant, des études récentes donnent à penser que les coûts sans cesse croissants des services de santé ne ralentiront que modestement si ces services continuent d’être offerts comme ils le sont maintenant, non seulement en Ontario, mais également dans d’autres provinces. Un rapport de 2010 des Services économiques TD prévoit que le coût des services de santé publique de l’Ontario augmentera annuellement de 6,5 % au cours des deux prochaines décennies si une réforme importante n’a pas lieu3. Utilisant une méthode semblable, Dodge et Dion prévoient des hausses de 6,4 % partout au Canada4. De telles augmentations dépasseront grandement la croissance du PIB nominal en Ontario et au Canada. En Ontario, comme nous l’avons expliqué au chapitre 1, La nécessité de prendre des mesures financières décisives, le PIB nominal pourrait afficher une croissance de 3,9 % par année, mais les revenus devraient augmenter plus lentement. L’Ontario a fait des progrès au cours des dernières années entre 2007 et 2011; selon des comparaisons qu’a rendues disponibles l’Institut canadien d’information sur la santé (ICIS), les dépenses totales du gouvernement de l’Ontario en matière de santé ont augmenté en moyenne de 5,1 % annuellement, tandis que les dépenses provinciales par habitant se sont accrues de 3,9 % seulement, plaçant l’Ontario au deuxième rang des provinces canadiennes ayant le taux le plus bas5. Malgré tout, si le statu quo était maintenu, les coûts des soins de santé engloberaient une part de plus en plus grande des impôts.

Le coût : aujourd’hui et demain

Nous avons souligné brièvement (au chapitre 1, La nécessité de prendre des mesures financières décisives) certains des coûts du système de santé que le gouvernement provincial finance et les facteurs qui contribuent à la hausse de ces coûts. En résumé, le budget de l’Ontario en matière de santé pour 2010-2011 s’établissait à 44,77 milliards de dollars, représentant 40,3 % de toutes les dépenses de programmes du gouvernement provincial.

En 2010-2011, voici quelles étaient les principales composantes des dépenses de l’Ontario en matière de santé :

Graphique : Grandes composantes des dépenses de l'Ontario en matière de santé, 2010-2011

Quel est donc le pronostic pour les années à venir? On peut extrapoler relativement facilement les coûts futurs en examinant les facteurs qui influent sur les dépenses en matière de santé. Plus de gens ont besoin de plus de soins de santé, et toute augmentation de la rémunération des travailleurs du système de soins de santé représente un inducteur de coût qui touche tous les aspects du système. On peut s’attendre à ce que la population augmente d’environ 1,2 % par année d’ici 2017-2018, tandis que l’inflation (principalement au titre de la rémunération) devrait ajouter 2 % de plus par année au coût des soins de santé. Les nouveaux médicaments et les nouvelles technologies ajouteront 1,5 % de plus au coût des programmes de médicaments, et les coûts annuels augmenteront de 3 % de plus en raison de l’utilisation plus intense des services de santé, à mesure que de nouveaux traitements deviendront disponibles.

Le vieillissement de la population en général fera grimper d’environ 1 % par année le coût d’administration des hôpitaux et des soins communautaires qui, comme nous l’avons vu, représente environ deux cinquièmes des dépenses en santé. Comme les programmes de médicaments du gouvernement sont destinés aux personnes de 65 ans et plus, l’augmentation de la population de cette cohorte d’âges fera augmenter le coût de ces programmes d’environ 3,5 % par année. De même, l’augmentation de la population âgée de 75 ans et plus fera grimper d’environ 2,5 % par année ce qu’il en coûte pour soutenir les foyers de soins de longue durée, ce qui pourrait signifier qu’il faudrait ouvrir plus de lits de soins de longue durée, sauf si nous pouvons utiliser plus efficacement les soins à domicile. Au Danemark, où un cinquième de la population a plus de 60 ans, le gouvernement a arrêté d’ouvrir de nouveaux lits de soins de longue durée à la fin des années 1980 pour se concentrer plutôt sur la construction d’un large éventail de logements adaptés aux personnes âgées. Maintenant, environ 80 % des personnes âgées vivent de façon autonome dans la collectivité et reçoivent des soins à domicile, des soutiens sociaux communautaires et une aide pratique dans la maison6. Ensemble, les médicaments et les soins de longue durée représentent un peu plus de 15 % de tous les coûts en Ontario.

Le vieillissement de la population est un inducteur de coût considérable, mais son importance a été exagérée dans le discours populaire. Les membres de l’imposante génération du baby-boom sont maintenant âgés d’environ 45 à 65 ans; d’ici 2018, la limite de l’horizon visé par le présent rapport, ils auront de 52 à 72 ans. Même d’ici là, la plupart des baby-boomers n’auront pas atteint l’âge où les coûts médicaux commencent à augmenter de façon spectaculaire. Il importe de se rappeler que la population vieillit graduellement et que les coûts de santé augmentent aussi graduellement avec l’âge des patients. Le vieillissement de la population n’est pas le grand coupable en l’espèce.

Dans notre scénario de statu quo, celui qui dépend dans une très grande mesure des indicateurs existants pour prévoir le coût global des programmes du gouvernement, le budget des soins de santé de l’Ontario passerait de 44,77 milliards de dollars en 2010-2011 à 62,46 milliards de dollars en 2017‑2018, ce qui représente une hausse annuelle moyenne de 4,9 %. Cette hausse est inférieure à la moyenne de 5,5 % enregistrée au cours des trois dernières années, mais de peu. En outre, la part des dépenses totales de programmes que représente la santé, qui augmenterait de 3,5 % par année, passerait de 40,3 % en 2010-2011 à 44,2 %. Dans ce scénario, le coût de l’Assurance-santé de l’Ontario augmenterait en moyenne de 6,4 % par année, celui des foyers de soins de longue durée de 4,7 %, des soins communautaires de 4,4 %, des médicaments de 4,3 % et du fonctionnement des hôpitaux de 4,1 %.

Dans notre scénario privilégié, nous avons établi un modèle beaucoup plus modeste pour les dépenses en santé, un modèle où les dépenses n’augmentent pas de 4,9 % par année entre maintenant et 2017-2018, mais de 2,5 %. Comme nous maintenons la hausse de toutes les dépenses de programmes à seulement 0,8 % par année, c’est donc dire que, ironiquement, d’ici 2017-2018, les dépenses en santé représenteraient 45,4 % de toutes les dépenses de programmes. Au cours des dernières années, de tels ratios ont soulevé des préoccupations concernant la pérennité du système de santé dans sa forme actuelle.

Le système de santé est-il durable?

La pérennité est un concept insaisissable que l’on peut examiner sous plus d’un angle, dont celui de l’opinion publique. Comment les Ontariennes et Ontariens voient-ils cette question? Pensent-ils que le statu quo est acceptable? Qu’attendent-ils du système de santé? Sont-ils disposés à payer et, dans l’affirmative, combien sont-ils prêts à payer? Comment souhaitent-ils payer pour ce qu’ils veulent obtenir : de leur poche ou par l’entremise de leurs impôts?

Il n’y a pas de réponses simples à ces questions, qui dépendent à la fois des attitudes du public et des réactions des politiciens. Pour un économiste, la hausse des coûts de santé en pourcentage des budgets publics et privés n’a rien de particulièrement surprenant ou alarmant. C’est un bien « de luxe » classique : à mesure que les particuliers et les sociétés s’enrichissent, ils veulent affecter une plus grande part de leurs revenus en hausse aux soins de santé. L’économiste américain Robert W. Fogel, lauréat d’un prix Nobel, prévoit qu’à long terme, pour chaque hausse de 1 % du revenu aux États-Unis, les gens consommeront 1,6 % plus de services de santé. Fogel prévoit donc que le poids des soins de santé dans le PIB des États-Unis doublera plus ou moins au cours des trois prochaines décennies7. La question n’est donc pas de savoir quelle part les soins de santé occuperont dans les budgets, mais plutôt de combien cette part augmentera.

Les sondages donnent une idée de l’attitude du public envers les questions liées aux services de santé, mais il faut les traiter avec prudence. Dans un sondage mené en Ontario à la fin de 2010 par le Gandalf Group pour le compte du Healthcare of Ontario Pension Plan, la plupart des répondants ont déclaré qu’ils étaient disposés à payer plus de taxes et d’impôts et à voir d’autres dépenses publiques réduites pour préserver le système de soins de santé. Cependant, ces résultats, plus théoriques que pratiques peuvent laisser sceptiques. La plupart des gens ont grandement sous-estimé le coût public des soins de santé et le rythme auquel il augmente. Au moment du sondage, les soins de santé représentaient un peu plus de 40 % des dépenses de programmes de l’Ontario. Pourtant, neuf pour cent des répondants croyaient que les soins de santé représentaient moins de 20 % du total, 25 % ont déclaré qu’ils représentaient entre 20 et 30 %, et 29 % ont affirmé que le pourcentage se situait entre 30 et 40 %8. En bref, environ les deux tiers des Ontariennes et des Ontariens ont sous-estimé, souvent grandement, la part des dépenses de leur gouvernement provincial réservée aux soins de santé. Quel poids pouvons-nous accorder à l’opinion publique? Le public changerait-il d’avis s’il savait réellement ce que le système de santé actuel coûte?

Une constatation opposée ressort du sommaire d’un sondage préparé par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS), qui a révélé que seulement le tiers des Canadiennes et des Canadiens étaient prêts à accepter une hausse des taxes et des impôts et que moins du quart accepteraient des compressions continues dans les autres services publics9. Le soutien pour ces solutions était loin d’être majoritaire, mais même ces points de vue minoritaires doivent être qualifiés : les répondants n’ont pas dit quelle hausse de taxes et d’impôts ils accepteraient ni de combien les autres dépenses pourraient être réduites. Cependant, outre les hausses de taxes et d’impôts ou les compressions dans les dépenses non liées à la santé, les Canadiennes et Canadiens ont songé à une autre façon de payer les soins de santé. Le sommaire du sondage de la FCRSS a révélé que deux tiers des répondants étaient prêts à accepter un régime d’épargne à base de cotisations pour amasser des fonds pour les futurs coûts de santé, notamment pour les soins de longue durée et pour les médicaments.

Cependant, même si les Ontariennes et Ontariens ont gravement sous-estimé le coût réel des soins de santé pour le gouvernement, il est évident que les Canadiennes et Canadiens en général s’inquiètent de plus en plus de la pérennité des dépenses en santé. Le sommaire du sondage de la FCRSS faisait état de deux questions posées dans des sondages menés à dix ans d’intervalle. On a d’abord présenté l’énoncé suivant aux répondants : « Les coûts de santé augmenteront progressivement, mais la hausse sera gérable grâce à la croissance économique. » En 2000, 19 % des répondants étaient d’accord, mais en 2010, ils n’étaient plus que sept pour cent. Le deuxième énoncé était le suivant : « La demande de soins de santé augmentera, mais nous pourrons contenir les coûts en exploitant le système de santé plus efficacement. » En 2000, 29 % des répondants étaient d’accord, mais en 2010, seulement 14 % étaient de cet avis. En bref, le public croit de moins en moins que la croissance économique ou une plus grande efficacité pourrait sauver le système.

Les sondages révèlent également d’importants écarts entre la façon dont nous gérons les soins de santé au Canada et ce que la population veut. On en retrouve un bon exemple dans la faible couverture médiatique des coûts des soins de santé, si ce n’est ceux associés aux médecins et aux hôpitaux. En 1997, selon le sondage de la FCRSS, 94 % des Canadiennes et des Canadiens ont déclaré que si un médecin prescrit un médicament ou un vaccin, celui-ci devrait être couvert par un régime de médicaments. En 2006, 91 % des répondants ont affirmé que les services assurés par les deniers publics devraient s’étendre aux soins à domicile, aux soins de longue durée, aux soins de santé mentale et aux prestations de médicaments. De telles mesures ont été recommandées dans de nombreux rapports sur les soins de santé, dont celui de la Commission Romanow en 2002 et le rapport Kirby de 2004. Le public, soutenu par l’opinion d’experts, semble vouloir un élargissement du régime d’assurance-santé.

En Ontario, quelques messages simples, en apparence solides, émergent des résultats des sondages : les Ontariennes et Ontariens considèrent les soins de santé comme la question de politique publique la plus importante; ils tiennent résolument au modèle du payeur public unique; ils ne toléreront rien qui causera la détérioration de l’accessibilité et de la qualité des soins. En outre, on semble moins se soucier maintenant que tous les services soient fournis par l’administration publique, dans la mesure où la facture peut être payée avec une carte Santé.

De toute évidence, les Ontariennes et Ontariens veulent un système de santé durable, mais également amélioré. Peut-on atténuer les craintes sur la pérennité du système en proposant quelques-unes des solutions les plus évidentes, ou au moins les plus souvent évoquées? Encore une fois, malheureusement, il n’y a pas de réponse simple. La pérennité fait intervenir un grand nombre de facteurs dynamiques. Toute modification à l’un d’entre eux peut rendre le système de santé plus durable ou, au contraire, moins durable. Trois de ces facteurs viennent à l’esprit :

  • D’abord, une plus forte croissance de la productivité, qui stimulerait la croissance économique, nous permettrait de dépenser plus pour la santé. Cependant, même si la croissance de la productivité doublait par rapport aux faibles taux de la dernière décennie, la croissance du PIB nominal serait encore très loin des hausses prévues des dépenses en santé. Dans tous les cas, une hypothèse aussi audacieuse sur la croissance de la productivité relève de la pensée magique puisque nous n’avons aucune solution toute prête sur la façon de la revivifier. La pensée magique, il va sans dire, ne peut pas servir de fondement à une politique sur la pérennité. 
  • Deuxièmement, nous pourrions nous permettre plus de soins de santé si nous augmentions les taxes et impôts, mais les taux d’imposition devraient augmenter constamment pour maintenir la part des nouveaux revenus fiscaux supérieure à la hausse des revenus des particuliers. Les contribuables finiraient peut-être par en avoir assez des hausses de taxes et d’impôts qui, inévitablement, se traduiraient par des pertes économiques plus générales puisque les distorsions économiques induites par les hausses de taxes et d’impôts seraient amplifiées.
  • Troisièmement, nous pourrions faire des compressions dans toutes les dépenses gouvernementales pour laisser plus de place à la santé. Or, comme les Services économiques TD le soulignent, si le statu quo est maintenu, on prévoit que d’ici 2030, les soins de santé représenteront 80 % des dépenses de programmes de l’Ontario. Le reste des dépenses, soit 20 %, ne serait même pas suffisant pour financer le système d’éducation et encore moins tous les autres services publics.

Il va sans dire que ce ne sont pas là des solutions; le statu quo en ce qui concerne la croissance des dépenses de santé n’est plus tenable. Par ailleurs, une grande partie du système de santé de l’Ontario peut non seulement être améliorée, mais doit l’être. Il est facile de se targuer de notre système de santé quand nous nous comparons avec les États-Unis, qui dépensent beaucoup plus que le Canada aussi bien par rapport à la population qu’en regard du PIB, mais où, pourtant, en 2010, quelque 50 millions de personnes, soit plus de 16 % de la population, n’étaient pas assurées10. Si nous nous comparons à d’autres pays que les États-Unis, toutefois, nous y perdons souvent au change. Nous devons faire plus et mieux, avec un budget serré.  

Réalité des faits, mesures et comparaisons

Il est facile, trop facile, de focaliser uniquement sur les montants que le gouvernement de l’Ontario dépense et les secteurs auxquels il les attribue. L’argent n’est qu’un des nombreux facteurs qui influent sur les soins de santé, et c’est pourquoi une démarche aussi limitée n’est pas utile. Pourtant, quelques observations sur les dépenses en santé et les ressources consacrées au système permettent de contextualiser les questions non financières que nous aborderons ultérieurement.

Le système de soins de santé n’est pas réellement un système

Dans le présent chapitre, nous parlons de l’ensemble des fournisseurs de soins de santé de l’Ontario comme d’un « système ». En réalité, la province a une série de services incohérents qui fonctionnent isolément. Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) doit collaborer avec les fournisseurs de soins de santé, les administrateurs et les intervenants pour coordonner les rôles, simplifier le cheminement des patients et améliorer l’expérience globale de ceux-ci. 

Examinons les scénarios suivants présentés à la Commission :

Étude de cas no 1

Une femme de 50 ans subit une mammographie. Les résultats sont envoyés à son médecin de famille, dont le bureau appelle la patiente et lui fixe un rendez-vous une semaine plus tard. À son rendez-vous, le médecin de famille déclare que les résultats sont positifs et qu’il souhaite faire faire une aspiration à l’aiguille. Le médecin a de la difficulté à trouver un radiologue pour faire l’aspiration à l’aiguille et il faut trois semaines pour la faire. La radiologue a de la difficulté à trouver les résultats de la mammographie, qui n’a pas été faite à sa propre clinique, ce qui crée un retard supplémentaire. L’aspiration révèle des cellules suspectes et le bureau du médecin de famille rappelle la patiente pour fixer un autre rendez-vous afin de discuter des résultats. Le médecin de famille souhaite maintenant faire un test par IRM et, encore une fois, il est difficile de l’obtenir dans un délai raisonnable. Entre-temps, la patiente devient folle d’inquiétude et s’absente souvent du travail. Lorsque le test par IRM est fait, la patiente est de nouveau appelée au bureau du médecin de famille, qui doit trouver un chirurgien cancérologue spécialisé dans la chirurgie du sein pour pratiquer une biopsie, car son chirurgien avec lequel il fait habituellement affaire est en vacances. Trois semaines plus tard, le chirurgien cancérologue spécialisé dans la chirurgie du sein procède à la biopsie, dont le résultat est négatif (c’est-à-dire qu’il n’y a pas de cancer).

Étude de cas no 1 – Ce qui pourrait arriver

Après une mammographie positive, la patiente est dirigée électroniquement à titre de « Patiente de catégorie 1 » à un centre d’évaluation mammaire. La patiente a accès en ligne à son propre dossier et se lie au centre d’évaluation où elle peut prendre rendez-vous à un moment qui lui convient dans la fenêtre des patientes de catégorie 1 pour un diagnostic et un traitement. Par l’entremise de ce portail en ligne, on indique également à la patiente comment se préparer et ce à quoi elle peut s’attendre à son prochain rendez-vous. La patiente arrive au centre d’évaluation mammaire dans un délai approprié établi en vertu des lignes directrices sur les pratiques exemplaires; elle rencontre une infirmière praticienne, subit une prise de sang, une aspiration à l’aiguille ainsi qu’un examen médical dans un seul rendez-vous. La patiente prend ensuite son rendez-vous de suivi quatre jours plus tard, en début de soirée, après sa journée de travail. Au rendez-vous de suivi, on discute des résultats que la patiente peut également consulter en ligne avec un accès à une infirmière autorisée par courriel et message texte. Ce rendez-vous de suivi permet d’éviter le test par IRM inutile et un rendez-vous est pris pour une biopsie. Encore une fois, la patiente peut voir les résultats et en discuter immédiatement par courriel ou au téléphone.

Ce qui est le plus surprenant, c’est que ces deux cas pourraient survenir en Ontario puisque dans certaines régions, les ressources nécessaires existent, mais pas la coordination. Dans l’étude de cas n1, le système s’effondre, et on perd de vue l’expérience de la patiente alors que les retards s’accumulent. Dans le scénario présentant une issue différente, la patiente a le contrôle des rendez-vous et est au coeur d’un processus normalisé.

Il faut que le système proposé dans le scénario de « ce qui pourrait arriver » devienne l’intervention normalisée pour le diagnostic du cancer du sein en Ontario. Des systèmes comparables pourraient être élaborés pour différentes affections, dont le diabète, la maladie pulmonaire obstructive chronique et la néphropathie.

L’Ontario doit intégrer les éléments disparates du système et réduire la bureaucratie qui empêche la prestation de services efficaces et efficients. Cela dit, par souci de simplicité, nous continuerons d’utiliser le mot « système » dans le reste du chapitre.

Le système de santé est coûteux

Le Canada a l’un des systèmes de santé les plus coûteux au monde, ce qui peut surprendre les gens trop habitués de comparer notre système à celui des États-Unis seulement. Le Canada a dépensé presque 193 milliards de dollars en santé en 2010, soit 11,9 % du PIB11. En Ontario, où les dépenses totales s’établissaient à 75,5 milliards de dollars, la part du PIB était de 12,3 %, un peu plus haute que la moyenne nationale, mais seulement la cinquième plus élevée de toutes les provinces. Cela semble une aubaine quand on la compare à la part de 17,4 % (en 2009) des États-Unis, mais peu de Canadiennes et de Canadiens reconnaissent que le système de santé américain est de loin le plus coûteux au monde, ce qui en fait une valeur aberrante dans les indicateurs de soins de santé utilisés dans la présente étude et dans de nombreuses autres. Ce n’est pas un comparateur utile pour le Canada.

Sur les 34 pays compris dans les données les plus récentes sur la santé de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE)12, le Canada se classait au sixième rang des systèmes les plus coûteux en 2009, au même rang que la Suisse. En première place venaient les États-Unis, suivis des Pays-Bas où les dépenses par rapport au PIB étaient supérieures de 0,6 point de pourcentage seulement à celles du Canada. Cela place le Canada dans le groupe des pays développés qui ont les systèmes de santé les plus coûteux au monde. Pire encore, dans bon nombre des autres pays, la population est plus âgée qu’au Canada, si bien que, toutes choses étant égales par ailleurs, notre système devrait être moins coûteux parce que les dépenses en santé augmentent beaucoup quand la population vieillit. Rajusté pour tenir compte de l’âge, le système de santé du Canada est définitivement l’un des plus coûteux au monde.

Le système n’est pas aussi public que la plupart des gens le croient

Les Ontariennes et Ontariens, à l’instar de la plupart des Canadiennes et des Canadiens, se concentrent presque exclusivement sur la composante publique des soins de santé, autour de laquelle une forte mythologie s’est développée. Notre système n’est pas aussi public que la plupart des gens semblent le croire. Si un système de santé grandement public est une vertu, le Canada fait bonne figure uniquement en comparaison avec les États-Unis. Les données les plus récentes de l’OCDE montrent que 70,6 % de toutes les dépenses en santé au Canada en 2009 relevaient du secteur public, ce qui est beaucoup plus élevé que le simple 47,7 % aux États-Unis. Cependant, dans les cinq autres pays du G7, la part des coûts assumée par le secteur public est plus élevée qu’au Canada. Sur les 27 pays de l’OCDE qui ont déclaré de telles données pour 2009, le Canada se classait au 19e rang13. Sous un autre angle, les Canadiennes et Canadiens ont déboursé en moyenne 636 $US de leur poche pour les soins de santé, soit le cinquième montant le plus élevé parmi les 27 pays évalués.

Ce sont les services des médecins et les services hospitaliers qui représentent la partie la plus publique du système de santé; 91 % des premiers et 99 % des derniers sont payés par les gouvernements. Cependant, selon l’ICIS, le secteur public assume seulement 46 % des dépenses liées aux médicaments sur ordonnance, l’assurance privée 36 % et les particuliers 18 %. La couverture publique des autres services de professionnels est mince : à peine 7 %. Essentiellement, le régime d’assurance-santé dont les Canadiennes et Canadiens sont si fiers ne couvre pratiquement que les services des médecins et les services hospitaliers médicalement nécessaires. La liste des services qui ne sont pas payés par le régime d’assurance-santé est longue : médicaments obtenus hors de l’hôpital, soins infirmiers, services de psychologues et autres services de counseling, services communautaires de santé mentale, conseils en nutrition, services ambulanciers, traitement de dépendances, soins de longue durée, optométrie et soins dentaires. 

Le système de soins de santé n’est qu’un élément parmi d’autres

Nous devons également cesser de nous concentrer uniquement sur les soins de santé pour avoir une vue d’ensemble de la santé en général. La santé c’est beaucoup plus que panser des plaies. Le Sous-comité sénatorial sur la santé des populations14 a estimé que seulement 25 % des résultats pour la santé de la population peuvent être attribués au système de soins de santé auquel nous accordons tellement d’attention. La moitié de ces résultats peut être attribuée à des facteurs socioéconomiques tels que l’éducation et le revenu; 15 % ont trait à des facteurs biologiques et génétiques, et 10 % à l’environnement physique. Pour mettre en œuvre une réforme utile, nous devons prendre en compte tous ces facteurs environnementaux. Par exemple, des interventions stratégiques d’éducation peuvent parvenir plus efficacement à réduire les coûts futurs des soins de santé que des investissements dans les hôpitaux aujourd’hui. Pourtant, il est étonnant de constater que trois quarts des facteurs qui influent sur les résultats trouvent rarement une place dans le débat sur les soins de santé.      

Le système ne donne pas des résultats supérieurs

Les Canadiennes et Canadiens répètent constamment aux maisons de sondage qu’ils se soucient peu du coût des soins de santé. Ce qu’ils demandent, c’est que les soins soient accessibles et de qualité. Le coût élevé de notre système de santé pourrait être pardonné si les dépenses donnaient des résultats supérieurs. Ce qui n’est pas le cas.

Le Canada n’apparaît pas sous un jour favorable en ce qui concerne l’optimisation des ressources en regard d’autres pays. Un rapport de 2010 du Commonwealth Fund15 a évalué et classé la qualité des systèmes de soins de santé de l’Australie, du Canada, de l’Allemagne, des Pays-Bas, de la Nouvelle-Zélande, de la Grande-Bretagne et des États-Unis. Sans surprise, les États-Unis sont arrivés au dernier rang. Cependant, le Canada est arrivé à l’avant-dernier rang dans le classement global, à l’avant-dernier rang pour l’efficience et bon dernier pour ce qui est des délais de traitement. 

Nous avons moins de médecins que les autres pays

De nombreuses études donnent à penser que nous n’avons pas assez de médecins. L’ICIS concluait que le fait qu’il y a moins de médecins par habitant au Canada « [pourrait] toutefois indiquer pourquoi les Canadiens continuent de signaler des difficultés d’accès aux soins de santé comparativement aux autres pays16 ». Selon l’Organisation mondiale de la Santé, parmi les pays évalués dans le rapport du Commonwealth Fund, seule l’Australie compte moins de médecins par habitant. Avec un ratio de 19 médecins par 10 000 habitants, le Canada se compare défavorablement aux États-Unis, qui en comptent 27 par 10 000 habitants, et particulièrement aux pays du continent européen membres du G7 où il y en a plus de 30. En fonction des données brutes, le Canada se classe au centre des pays de l’OCDE pour ce qui est du nombre de médecins par habitant. Pourtant, dans un rapport de 200817, l’Institut Fraser calculait qu’en tenant compte de l’âge de la population, le Canada se classait 23e parmi 28 pays comparables de l’OCDE en ce qui a trait au nombre de médecins par habitant. Qui plus est, le Canada semble prendre du retard; dans 24 pays de l’OCDE, le ratio médecins-patients a augmenté d’au moins 10 % de 1990 à 2008 tandis qu’il a augmenté de 5 % seulement au Canada18. En outre, 22 % des médecins canadiens sont âgés de plus de 60 ans. Il y a donc une vague de départs à la retraite en perspective19. L’efficacité des médecins est également contenue au Canada en raison de la faible utilisation des dossiers électroniques. Le rapport du Commonwealth Fund révèle que seulement 37 % des médecins canadiens utilisent les dossiers électroniques pour servir leurs patients, le taux le plus bas parmi les 11 pays étudiés. 

Les effets des compressions pratiquées dans les années 1990 se font encore sentir sur les tendances au Canada. Cependant, au cours de la dernière décennie, le nombre de praticiens de la santé dans la plupart des disciplines a augmenté. Selon l’ICIS, le nombre de médecins qui sont sortis des écoles de médecine canadiennes s’est accru de près de 50 % entre 1999 et 2009. Entre 2001 et 2008, le nombre de médecins inscrits et d’infirmières et infirmiers autorisés a augmenté de 16 % et 15 % respectivement; entre 2004 et 2008, le nombre d’infirmières praticiennes s’est accru de 90 %20.

Ces statistiques semblent prouver que nous avons non seulement moins de médecins qu’ailleurs, mais également que nous avons trop peu de médecins en termes absolus. Cela n’est peut-être pas le cas. C’est peut-être que nous n’utilisons pas efficacement leur temps. Supposons que les infirmières et infirmiers administrent la plupart des vaccins pour aider les médecins. Supposons qu’un ensemble complet de dossiers électroniques permet à une personne âgée d’arrêter de faire de multiples visites chez différents médecins et d’expliquer ses maladies à répétition. Supposons que les pharmaciens jouent un plus grand rôle dans la délivrance de prescriptions. Ces changements et d’autres pourraient libérer le temps des médecins, peut-être suffisamment pour réduire, voire éliminer, toute « pénurie » de médecins.    

Le Canada fait piètre figure relativement à bien des indicateurs

Tout en reconnaissant la difficulté de comparer les résultats de systèmes de soins de santé publics et universels de différents pays, le rapport de 2008 de l’Institut Fraser fait le constat suivant : même s’il consacre plus de fonds aux soins de santé que tout autre pays industrialisé de l’OCDE sauf l’Islande et la Suisse, le Canada se classe au 17e rang pour ce qui est du pourcentage de l’espérance de vie en santé, au 24e rang pour ce qui est de la mortalité infantile et au 17e rang pour la mortalité prénatale; il se classe au 6e rang pour ce qui est de la mortalité découlant des soins de santé, au 10e rang pour les années de vies possiblement perdues à cause de la maladie, au 10e rang pour ce qui est de la mortalité attribuable au cancer du sein et au 2e rang en ce qui a trait à l’incidence de la mortalité attribuable au cancer du côlon21.

Mais l’Ontario a le meilleur système au Canada

Les données comparables à l’échelle internationale reposent habituellement sur les moyennes canadiennes. Or, certaines données touchant des questions importantes tendent à prouver que l’Ontario a l’un des meilleurs systèmes au Canada, sinon le meilleur. Par exemple, selon le Frontier Centre, l’Ontario a le meilleur système de santé en regard de son indice global de consommation des services de santé22, suivi de très près toutefois par la Colombie-Britannique et le Nouveau-Brunswick. C’est dans les soins primaires et la prévention que se trouve la force relative de l’Ontario. Le Frontier Centre fait notamment remarquer qu’un grand nombre d’Ontariennes et d’Ontariens ont un accès régulier à un médecin de famille23. Cependant, il s’empresse d’ajouter que l’ensemble des 10 provinces a beaucoup de travail à faire pour que les temps d’attente deviennent aussi courts que ceux qui existent dans différents pays européens comme l’Allemagne, la France et les Pays-Bas24.

Le coût des médicaments augmente plus vite que les autres dépenses de santé

Les produits pharmaceutiques représentent la dépense en santé qui a connu la croissance la plus rapide au cours des dernières décennies. Stabile et Greenblatt soulignent que de 1975 à 2006, les dépenses par habitant, corrigées pour tenir compte de l’inflation, ont augmenté de 51 % dans le cas des hôpitaux, de 98 % dans le cas des services des médecins et de 338 % dans le cas des produits pharmaceutiques25. Le même rapport fait remarquer que le coût des médicaments sur ordonnance a dépassé la croissance globale des dépenses en santé chaque année de 1986 à 200726. Busby et Robson ont constaté que le Programme de médicaments de l’Ontario (PMO) représente maintenant 10 % des dépenses en santé de l’Ontario – 4,5 milliards de dollars en 2010 – et a affiché une hausse annuelle de 9,4 % au cours des 20 dernières années27. Environ les trois quarts des coûts se rapportent aux médicaments pour les personnes âgées, qui paient une très faible quote-part; les personnes célibataires ayant un revenu de plus de 16 018 $ et les couples ayant un revenu de plus de 24 175 $ paient une franchise annuelle de 100 $ et des frais d’ordonnance de 6,11 $ par ordonnance, tandis que les personnes âgées à faible revenu ne paient pas de franchise et paient 2 $ par ordonnance.

Les deux groupes de chercheurs se sont employés à déterminer à quel rythme le coût des médicaments augmentera à l’avenir. Du point de vue positif, bon nombre de médicaments sur ordonnance ne seront plus protégés par un brevet, et d’aucuns soutiennent que les hausses de coûts vont s’atténuer. En fait, à moins de 5 %, la hausse des coûts des médicaments affichée en 2010 sera l’une des plus faibles enregistrées depuis de nombreuses décennies. Cependant, ce sont surtout des personnes âgées qui consomment des médicaments et la découverte de nouveaux médicaments risque de faire grimper les coûts de nouveau. Stabile et Greenblatt ont examiné des scénarios où le coût des médicaments augmentait de 4, 6 et 8 % par année. Si la hausse était de 8 %, ce qui est encore moins que par les années passées, le coût des médicaments passerait de 0,62 à 8,6 % du PIB en 50 ans. Busby et Robson prévoient que les coûts du PMO augmenteront de 8,4 % par année au cours des 20 prochaines années, soit un peu moins que la hausse de 9,4 % enregistrée au cours des
20 dernières années.

Dans son Étude économique du Canada de 2010, l’OCDE fait remarquer que les prix des médicaments génériques canadiens sont les plus élevés des pays de l’OCDE, et qu’ils sont même plus élevés qu’aux États-Unis et deux fois plus élevés qu’en Finlande. Il n’est donc pas surprenant de constater que l’Ontario a pris des mesures décisives en 2010 pour réduire le prix des médicaments génériques pour les ramener à 25 % des prix des médicaments d’origine. D’autres provinces ont emboîté le pas.   

Il y a des pratiques non efficientes dans le système de soins de santé

Le rapport Les soins de santé au Canada 2010 de l’Institut canadien d’information sur la santé donne un certain nombre d’exemples de manque d’efficacité dans le système de soins de santé canadien. Par exemple, malgré le manque de données en prouvant l’efficacité, 3 600 arthroscopies thérapeutiques du genou et 1 050 vertébroplasties ont été pratiquées au Canada en 2008-200928. Le taux de césariennes, qui s’établit à 19 %, dépasse grandement les lignes directrices cliniques, tout comme la pratique généralisée des hystérectomies29. Comparativement à d’autres pays, le Canada fait piètre figure pour ce qui est des hospitalisations évitables pour le diabète. Dans son Étude économique du Canada en 2010, l’OCDE souligne que les hospitalisations au Canada pour le diabète par 100 000 habitants sont supérieures à la moyenne de l’OCDE. L’ICIS établit un lien avec l’observation selon laquelle seulement 32 % des diabétiques ont déclaré avoir passé les quatre tests recommandés en 200730. Cela illustre le changement qu’il faut faire, c’est-à-dire passer des traitements en milieu hospitalier à la prévention en clinique et à domicile.

Bon nombre de lits d’hôpitaux sont occupés par des patients qui pourraient recevoir des soins de meilleure qualité à un coût plus bas ailleurs dans le système. L’ICIS suit ce qu’on appelle les autres niveaux de soins (ANS), qui font référence aux patients qui occupent un lit d’hôpital, mais qui n’ont plus besoin de soins actifs et qui monopolisent un lit. En 2008-2009, 5 % des hospitalisations et 13 % de l’ensemble des jours d’hospitalisation étaient liés aux ANS31. Dans une certaine mesure, il est compréhensible que des patients soient considérés comme nécessitant un ANS vers la fin de leur séjour à l’hôpital. Cependant, 9 % de tous les patients en attente d’un ANS ont été admis aux soins actifs en tant que patients nécessitant un ANS et ils représentent 11 % de tous les jours liés aux ANS. Les raisons les plus fréquentes d’attente d’un ANS sont : la recherche de soins palliatifs (34 %), l’attente d’une admission dans un autre établissement adéquat (27 %) ou l’attente de physiothérapie (11 %). L’attente d’un autre niveau de soins est généralement longue : 62 % des patients en attente d’un ANS sont hospitalisés plus d’une semaine et 24 % plus d’un mois. Dans 5 % des cas, le séjour dure plus de 100 jours.

Étude de cas no 2

Après la mort de leur mère, les enfants d’un homme de 76 ans ont décidé de déménager près de chez eux leur père qui demeurait à 250 kilomètres. Après qu’on eut remarqué un peu de démence, l’homme a été amené au domicile familial où la démence s’est aggravée, tellement que ses enfants l’ont emmené au service des urgences de l’hôpital local. Il était impossible de donner à cet homme des soins à domicile plus de deux jours par semaine. L’homme a été admis directement dans une unité de l’hôpital où les démarches en vue d’un placement dans un établissement de soins de longue durée ont été entreprises. Il a occupé un lit d’hôpital en attente d’un ANS pendant 115 jours, parce que les foyers de soins de longue durée ne le considéraient pas comme un patient admissible, même s’ils avaient des lits vides.

Ce manque d’efficacité se traduit par des personnes qui occupent un lit d’hôpital alors qu’elles recevraient de meilleurs soins ailleurs, l’engorgement des urgences, les annulations de chirurgies faute de lits et l’engorgement des services d’ambulance qui transportent les malades. Il s’agit là de symptômes classiques d’un système bâti en fonction des soins actifs alors que ce sont davantage des soins aux malades chroniques qui sont requis. Il faut noter qu’en Ontario, où le taux de patients en attente d’un ANS est l’un des plus élevés au Canada (ces patients occupant 7 % des lits d’hôpitaux, comparativement à 5 % à l’échelle nationale), le gouvernement a lancé sa stratégie Vieillir chez soi en 2007, dans le but en partie de réduire le nombre de patients en attente d’un ANS. Plus récemment, l’Ontario a eu la sagesse de demander une étude au Dr David Walker, qui a fait des recommandations (sur lesquelles nous reviendrons ultérieurement) sur les ANS et les mesures qui devraient être prises pour que le système de soins de santé soit davantage axé sur une population vieillissante32.

Des chercheurs de l’OCDE qui se sont employés à mesurer les coûts du manque d’efficacité dans les systèmes de soins de santé sont arrivés à une conclusion étonnante concernant le Canada. Ils estiment que si le Canada devenait aussi efficace que les pays les plus performants, il serait possible de réaliser des économies représentant 2,5 % du PIB en 201733. De tels gains d’efficience ne diminueraient pas la croissance des coûts des soins de santé de façon permanente, mais sûrement pendant la période de transition.

L’OCDE donne à penser que le Canada dans son ensemble a « gaspillé » 40,6 milliards de dollars des 136,9 milliards de dollars que le secteur public a dépensés dans la santé en 2010; si le taux de 2,5 % tient également pour l’Ontario, la province aurait « gaspillé » 13,4 milliards de dollars sur les 47,8 milliards de dollars dépensés au total par le secteur public. En d’autres termes, les gains d’efficience permettraient de réaliser des économies représentant près de 30 % des dépenses du secteur public en 201034. Il est évidemment très difficile de mesurer le manque d’efficacité, en particulier en comparant différents systèmes internationaux, et nous devons être prudents en interprétant les chiffres de l’OCDE. En outre, il n’est peut-être pas possible d’éliminer ou même de réduire considérablement ce chiffre. Cela dit, il y a fort à parier que si on pouvait éliminer aussi peu que 10 % de ces inefficacités au cours des 10 prochaines années, la croissance des dépenses en santé publique pourrait être grandement contenue pendant cette période.

On peut adopter une perspective plus large pour examiner l’efficacité des soins de santé en tenant compte des économies qu’il serait possible de réaliser par l’amélioration des différents modes de vie qui ont des répercussions sur la santé. Le Conference Board du Canada a estimé qu’en améliorant les niveaux des principaux facteurs de risque tels que l’obésité, le tabagisme et l’hypertension, on serait parvenu à réaliser des économies cumulatives de 76,4 milliards de dollars entre 2005 et 201035.

D’autres rapports ont évalué les gains d’efficience. Par exemple, une étude du Centre canadien de politiques alternatives36 estimait qu’un régime national d’assurance-médicaments permettrait d’économiser entre 10 et 42 % des dépenses totales en médicaments. Pourtant, le gouvernement fédéral n’a pas accordé son attention à cette question, qui a à peine été soulevée lors de la campagne électorale de 2011 et n’est ressortie dans aucune des nombreuses élections provinciales qui ont eu lieu en 2011. 

La conclusion de toutes ces recherches semble inéluctable : le système de soins de santé ne nous en donne guère pour notre argent lorsqu’on l’examine dans une perspective internationale plus large. Nous pouvons et nous devrions faire mieux. En bref, malgré la satisfaction relative du public, le système montre des signes évidents de maladie aujourd’hui.

Les cas complexes sont des inducteurs de coûts

Tout système conçu pour répondre aux besoins de la majorité de la population sera surchargé et dévié en raison des besoins spéciaux des cas véritablement complexes et coûteux. Selon une étude menée en 2010 par le Canadian Health Services Research Group (CHSRG), 49 % des coûts liés aux hôpitaux et aux soins à domicile sont attribuables à environ 1 % de la population ontarienne, tandis que 95 % de ces coûts sont attribuables à 10 % de la population37. Dans une étude des coûts des soins de santé à l’échelle du système (à l’exclusion des coûts liés aux malades hospitalisés pour des problèmes de santé mentale et des paiements autres que les paiements à l’acte versés aux médecins), l’Institut de recherche en services de santé (IRSS) constate des tendances semblables : 34 % des coûts sont attribuables à 1 % de la population et 79 % des coûts sont attribuables à 10 % de la population à l’échelle du système38. À titre de comparaison, mentionnons que le Journal of American Medical Association a récemment publié un article mentionnant qu’aux États-Unis, quelque 64 % des dépenses en santé sont engagées pour environ 10 % de la population39.

Si la province pouvait trouver des économies qui contribueraient à réduire ces coûts de seulement 10 %, cela pourrait représenter des économies annuelles d’au moins 1,5 milliard de dollars40, dont une partie pourrait être réalisée par une meilleure coordination des services41. Une analyse beaucoup plus approfondie qu’a menée le Bridgepoint Health and Boston Consulting Group en 2011 donne à penser que les économies réalisées par une meilleure coordination des soins en Ontario pourraient être encore plus élevées et osciller entre 4 milliards et 6 milliards de dollars par année42. Cependant, ces cas spéciaux doivent être abordés de façon stratégique.

Qui sont ces personnes qui forment le un pour cent de la population? Ce sont les gens qui font fréquemment appel au système de soins de santé et qui sont constamment réadmis dans les hôpitaux. Dans l’analyse du CHSRG, ces personnes étaient en général des patients ayant des problèmes du système circulatoire et respiratoire, le cancer, des blessures ou des empoisonnements (souvent causés par des complications postchirurgicales découlant d’infections ou d’appareils défectueux). Les insuffisances cardiaques constituent la raison la plus fréquente pour laquelle les personnes de ce groupe sont admises à l’hôpital. Le taux de réadmission chez ces patients est de 33 % et ceux-ci sont susceptibles d’être réadmis dans les dix jours suivant leur sortie de l’hôpital43. Si une personne consulte un fournisseur de soins dans les deux jours suivant sa sortie de l’hôpital, les études démontrent que les probabilités qu’elle soit réadmise diminuent au moins du tiers. Ce qui compte, ce n’est pas seulement l’intervention en tant que telle, mais le moment où cette intervention est faite.

Il existe également des preuves que les soins à domicile peuvent contribuer à réduire les réadmissions dans le cas des insuffisances cardiaques44,45. Selon des études britanniques, le télémonitorage des signes vitaux et des symptômes facilite la détection précoce d’une détérioration, en plus de réduire les taux de réadmission et la durée des séjours à l’hôpital chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque46. Ces interventions sont simples et déjà offertes aux Ontariennes et Ontariens.  

Cependant, ce n’est qu’une partie de la réponse à la question sur le un pour cent. L’analyse des données de facturation d’un réseau local d’intégration des services de santé (RLISS) pour 2006-2007 faite au nom du MSSLD révèle qu’un sous-groupe de malades hospitalisés représentait 40 % de tous les jours d’hospitalisation47. Ces patients ont été identifiés comme étant des « patients hospitalisés ayant des affections complexes », c’est-à-dire qu’ils avaient non pas une mais plusieurs affections, comprenant souvent des problèmes de santé mentale ou de dépendances. Une étude semblable faite en Colombie-Britannique a révélé des résultats étonnamment similaires. Les auteurs de cette étude soulignent qu’il est remarquable de constater que plus de 80 % des clients réguliers du système de soins de santé avaient au moins six types différents de maladies et que près du tiers avaient en fait au moins dix maladies, comparativement à seulement une petite minorité d’autres utilisateurs48. En Ontario, 80 % de tous les jours-lits ANS étaient utilisés par ces patients ayant des affections complexes, qui ont passé en moyenne 72,9 jours à l’hôpital en 2006-2007. En guise de comparaison, mentionnons que la durée moyenne du séjour pour un malade n’ayant pas d’affections complexes était de 6,3 jours pendant la même période. Plus de la moitié de ces patients sont généralement âgés de plus de 75 ans et le tiers quittent l’hôpital pour un autre établissement (fort probablement un foyer de soins de longue durée). Un autre tiers des patients sortent de l’hôpital et sont envoyés dans la collectivité sans services de soutien49. Des interventions semblables à celles mentionnées précédemment pourraient avoir une grande incidence sur les soins dispensés à ces patients. Qui plus est, d’autres déterminants sociaux de la santé comme la pauvreté, l’isolement social et l’analphabétisme peuvent accroître encore plus le besoin d’intervention.

Lorsqu’on regarde les patients qui se sont présentés aux urgences le plus souvent dans le secteur desservi par le RLISS que le MSSLD a analysé, il est intéressant de constater que le profil change considérablement : plus de la moitié d’entre eux avaient moins de 45 ans. Ces patients « à risque » représentaient 20 % de toutes les visites aux urgences et s’y rendaient plus de quatre fois par année, certains même plus de 20 fois par année. Ce qui est encore plus intrigant, c’est le degré de gravité de leurs problèmes médicaux. Alors que l’on pourrait s’attendre à ce que les motifs de ces visites fréquentes aux urgences aient pu être le besoin d’une chirurgie ou d’une autre intervention compliquée, ces patients n’étaient pas nécessairement des cas plus urgents que ceux des autres patients typiques des urgences. Il semble plutôt que les problèmes de santé mentale et de dépendances soient un important facteur sous‑jacent aux visites fréquentes aux urgences50.

Étude de cas no 3

Une femme de 80 ans qui vit seule souffre de diabète et d’arthrite, a subi une colostomie à la suite d’un cancer de l’intestin et commence à perdre la mémoire. Elle a de la difficulté à obtenir un rendez-vous avec son médecin de famille à cause du système téléphonique complexe qu’elle a peine à comprendre (pour tel service, faites le 1, pour tel autre service, faites le 2). Sa fille, qui vit loin, prend un rendez-vous pour elle quand elle lui rend visite. Un soir, la mère trébuche et se casse un poignet. Elle ne peut pas se lever et c’est un voisin qui la trouve le lendemain. Elle est emmenée au service des urgences de l’hôpital. On met un plâtre à son poignet, mais elle se sent incapable de retourner à la maison seule. Elle est donc admise à l’hôpital après avoir passé 36 heures sur une civière aux urgences. En raison d’une combinaison d’analgésiques, de manque de sommeil et d’incertitude, la patiente devient confuse et on lui prescrit des antipsychotiques. Elle contracte ensuite une infection à C. difficile et est placée en isolement. On informe la fille que sa mère a besoin d’un lit dans une maison de soins infirmiers (foyer de soins de longue durée). Le souhait exprimé par la fille pour son premier choix de foyer de soins de longue durée, l’infection à C. difficile et le fait que la patiente demande maintenant de l’aide au milieu de la nuit font en sorte que la patiente est sur une liste d’attente pendant des semaines. La patiente finit par être admise dans le foyer de soins de longue durée, mais son cancer récidive. La patiente revient à l’hôpital où elle meurt.

Étude de cas no 3 – Ce qui pourrait arriver

Le bureau du médecin de famille de la patiente identifie celle-ci cinq ans auparavant comme étant à risque de complications en raison de ses multiples maladies. Une infirmière praticienne du centre d’accès aux soins communautaires (CASC) et de l’Équipe de santé familiale (ESF) lui rend visite et évalue ses capacités chez elle. Une ergothérapeute lui rend visite et fait différents aménagements dans l’appartement pour réduire les risques et accroître la sécurité. La patiente est vue, en présence de sa fille, par l’équipe d’évaluation multidisciplinaire qui donne des conseils sur les meilleures pratiques pour gérer ses différentes affections, y compris le début de sa maladie d’Alzheimer. Le CASC et les organismes de services sociaux de la collectivité, de concert avec l’ESF, fournissent une variété de services pour aider la patiente à prendre son bain, à manger et à interagir socialement en plus de lui remettre un système d’alarme qu’elle pourra utiliser en cas d’urgence. Une gestionnaire de cas a été affectée à la patiente et elle envoie des messages textes régulièrement à la fille. Une infirmière autorisée de l’ESF lui rend visite une fois toutes les deux semaines afin de superviser sa médication et de vérifier les progrès. La patiente a également un rendez-vous régulier avec l’ESF pour y rencontrer l’infirmière autorisée et le médecin de famille ainsi qu’un infirmier autorisé spécialisé en comportement. La patiente ne tombe pas. Lorsque le cancer récidive, il est décelé lors de la rencontre de routine à l’ESF et des soins palliatifs à domicile sont mis en place. La patiente meurt chez elle.

Dans le scénario de « ce qui pourrait arriver », le médecin de famille entreprend une évaluation de base multidisciplinaire et un processus d’identification des risques, y compris un bilan de santé mentale. Compte tenu de ce que nous savons au sujet des patients ayant des affections complexes, le médecin aurait été rapidement dépassé s’il avait été la seule personne responsable de la coordination des soins. Les soins dispensés par une équipe multidisciplinaire, comprenant des gestionnaires de cas pour les patients ayant les affections les plus complexes, sont essentiels pour assurer la transition appropriée et veiller à ce que les soutiens nécessaires soient en place pour atténuer le risque de réadmission. En outre, les patients ayant des affections complexes doivent être incités à s’engager, par l’entremise de leurs fournisseurs de soins, dans l’élaboration de stratégies pour faire face aux pertes d’habiletés, établir des objectifs de rétablissement et se préparer à reconstruire leur vie. Il est essentiel d’aider ces patients à réduire au minimum les risques et les restrictions pour qu’ils puissent maintenir leur dignité et leurs liens avec la collectivité.

Les problèmes de santé mentale et de dépendances sont également des inducteurs de coûts

À l’instar des cas complexes, les effets de la maladie mentale et des dépendances sur notre système de soins de santé ne devraient pas être sous-estimés, ni l’effet domino ressenti dans les secteurs de la justice, de l’éducation et des services sociaux. En 2000, les coûts économiques des problèmes de santé mentale et de dépendances étaient évalués à 33,9 milliards de dollars, dont 85 % (28,7 milliards de dollars) étaient liés à une perte de productivité, tandis que le reste, soit 5,2 milliards de dollars, était lié aux hospitalisations, aux programmes de santé communautaire et de toxicomanie, à l’application de la loi, aux logements avec services de soutien, aux pertes dues aux incendies et aux immobilisations, entre autres51. Selon les estimations les plus récentes, les coûts économiques des problèmes de santé mentale et de dépendances s’établissent à 39 milliards de dollars par année, les coûts liés à la perte de productivité représentant 74 % de ces coûts52. Encore une fois, même une réduction de 10 % des coûts des soins de santé obtenue par la mise en place d’un système plus efficient pourrait se traduire par des économies d’au moins 3 milliards de dollars par année pour l’économie ontarienne et la prestation de meilleurs soins aux patients.

Les patients « à risque » des urgences sont plus que quatre fois plus susceptibles d’avoir des problèmes de santé mentale et de dépendances (la combinaison des deux s’appelle comorbidité) que les autres patients visitant les urgences. Les malades hospitalisés ayant des affections complexes le sont trois fois plus53. Pour atténuer les pressions ressenties dans les urgences en raison des patients ayant des problèmes de santé mentale et de dépendances, un plus grand nombre de cliniques sans rendez-vous et d’ESF devraient être dotées de cliniques de counseling54.

Les problèmes de santé mentale et de dépendances, y compris les comorbidités, ont fait l’objet de maintes consultations et de nombreux rapports récemment55, dont celui du Comité spécial de la santé mentale et des dépendances de l’Assemblée législative de l’Ontario présenté en août 201056. Dans son rapport, le Comité souligne que « [l]es services de santé mentale et de lutte contre les dépendances sont financés ou dispensés par au moins 10 ministères différents. Les soins communautaires sont dispensés par 440 organismes de santé mentale pour enfants, 330 organismes de santé mentale communautaires, 150 organismes de traitement des dépendances et d’environ 50 centres de traitement du jeu compulsif ». À l’instar de la Commission, le Comité spécial « a été frappé de constater qu’aucune personne ni organisation n’a le mandat d’assurer la cohésion de ces différents éléments ou de “briser les cloisons” dont nous avons si souvent entendu parler. On remarque également l’absence d’un organisme unique responsable de veiller à ce que les services de santé mentale et de lutte contre les dépendances ainsi que les mesures de soutien soient dispensés de façon uniforme et compréhensive [sic] à l’échelle en [sic] Ontario57 ».

De plus, il est nécessaire de lier la planification du système de santé et des services sociaux, y compris les services de protection de la jeunesse, plus efficacement pour mieux servir les personnes qui ont des problèmes de santé mentale et de dépendances. En juin 2011, le MSSLD a publié Esprit ouvert, esprit sain – Stratégie ontarienne globale de santé mentale et de lutte contre les dépendances en réponse aux observations du Comité spécial. La stratégie comprend un plan qui met l’accent sur l’amélioration de la qualité, l’intervention précoce et l’intégration améliorée des services pour les patients ayant des problèmes de santé mentale et de dépendances. En outre, elle traite d’autres causes importantes qui sous-tendent les résultats médiocres pour la santé chez les Ontariennes et Ontariens, soit les déterminants sociaux de la santé comme la pauvreté et l’accès aux soins58.

Soins de santé : fonctionnement actuel et fonctionnement idéal à l’avenir

Le système de santé du Canada et celui de l’Ontario ont été constitués pour dispenser des soins actifs et c’est ce qu’ils font encore aujourd’hui en grande partie. Leur objectif premier est de remettre sur pied les personnes après qu’un problème de santé s’est manifesté au lieu d’adopter une approche plus globale qui pourrait prévenir les problèmes ou, à tout le moins, en atténuer les effets. En outre, le système est conçu pour que ce soit le patient qui vienne vers le praticien, souvent dans un milieu hospitalier. Le régime d’assurance-santé paie les factures des médecins et des hôpitaux, mais pour très peu d’autres choses.

Aujourd’hui, cependant, les grands enjeux de santé concernent de plus en plus les questions de soins chroniques, en bonne partie parce que la population vieillit, mais aussi parce que certains problèmes liés au mode de vie, comme l’obésité, créent des affections particulières comme l’apparition du diabète de type 2 à l’âge adulte. Dans la plupart des cas de maladies chroniques, les soins à domicile sont plus efficients et de meilleure qualité. Pourtant, il n’y a eu aucune approche intergouvernementale nationale en matière de soins à domicile depuis les discussions fédérales-provinciales sur l’accord de la santé de 2004. Il n’y a pas eu non plus d’approche nationale sur la question connexe des soins de longue durée en établissement pour les personnes âgées, même si c’est là que les pressions s’exercent actuellement et continueront à se faire sentir à l’avenir. Cependant, il y a eu quelques initiatives provinciales. La stratégie ontarienne Vieillir chez soi, lancée en 2007, fournit des services aux personnes âgées et aux fournisseurs de soins pour permettre aux personnes âgées de demeurer chez elles. L’OCDE prévoit que les coûts publics et privés totaux des soins de longue durée vont plus que doubler, passant d’un taux estimé à 1,4 % du PIB en 2006 à 3,3 % d’ici 205059.

Quelle est l’occasion qui s’offre à nous?

Le système de santé idéal mettrait davantage l’accent sur la prévention. Il serait centré sur le patient et assurerait la coordination tout au long du continuum de soins dont un patient pourrait avoir besoin. Les soins primaires seraient le principal point de contact avec les patients, la majeure partie de la coordination des soins se faisant par l’entremise des autorités de santé régionales. On mettrait moins l’accent sur le traitement des patients dans les hôpitaux, qui est coûteux et expose les gens à des maladies contagieuses et contribue peu à la satisfaction des patients. Dans une bien plus grande mesure, les soins seraient fournis dans des établissements de soins primaires et, dans le cas des problèmes de santé chroniques, à la maison ou dans les établissements de soins de longue durée grâce à une meilleure information. Le système permettrait à tous les professionnels de mettre à contribution la pleine étendue de leurs compétences dans leur travail; le personnel infirmier, par exemple, ferait ce qu’il peut faire avec compétence, comme administrer les vaccins, et les infirmières praticiennes pourraient fournir une gestion de grande qualité des maladies chroniques comme le diabète et l’hypertension.

Dans ce système idéal, les modes de paiement et la collecte d’information seraient alignés pour soutenir la notion de soins centrés sur les patients. La rétribution des services hospitaliers et des médecins serait plus étroitement liée aux résultats pour la santé plutôt qu’aux intrants ou aux services. Des données seraient recueillies sur le coût total réel des soins d’un patient plutôt que sur des portions séparées du système comme c’est le cas actuellement. Même là, les données courantes sont fondées sur les taux de remboursement du gouvernement plutôt que sur les coûts réels60.

Le système actuel et un système transformé idéal sont présentés dans le tableau qui suit.

Titre de tableau composé de trois flèches successives, de gauche à droite : Système actuel; Transformation; Système transformé
Système actuel Système transformé
Approche générale
  • Intervention après qu’un problème survient
  • Soins actifs
  • Centré sur le milieu hospitalier
  • Cloisons
  • Minorité de patients dans le système ordinaire exigeant beaucoup de ressources
  • Accepte les faiblesses socioéconomiques
  • Interventions extraordinaires en fin de vie
  • Promotion de la santé
  • Soins aux malades chroniques
  • Centré sur les patients
  • Coordination le long d’un continuum de soins
  • Systèmes spécialisés pour la minorité exigeant beaucoup de ressources
  • Gère les faiblesses socioéconomiques
  • Ententes préalables sur les soins de fin de vie
Hôpitaux
  • Les patients sont dirigés vers les hôpitaux
  • Coût historique plus financement tenant compte de l’inflation
  • Gestion par l’entremise du gouvernement central
  • Homogènes, tous essaient d’offrir tous les services
  • Les patients sont gardés hors des hôpitaux
  • Combinaison de financement de base et de paiement selon l’activité
  • Gestion régionale
  • Différenciation et spécialisation ainsi que cliniques spécialisées
Soins de longue durée, soins communautaires et soins à domicile
  • Soins non intégrés, sous-financés, et accent mis sur les soins de longue durée
  • Soins intégrés, accent mis sur les soins à domicile
Médecins et autres professionnels
  • Non-intégration avec les hôpitaux et les autres secteurs
  • Travail en isolement ou en groupe
  • Paiement à l’acte, principalement
  • Peu de normes pour les approches médicales et l’exercice des activités
  • Objectifs imprécis et reddition de comptes faible
  • Répartition inefficace des responsabilités
  • Intégration aux soins primaires, ces derniers étant le principal carrefour de soins pour la plupart des patients
  • Travail en clinique
  • Mélange d’honoraires/paiement par capitation et de paiement aux résultats
  • Lignes directrices fondées sur des données probantes (par l’entremise de conseils de qualité)
  • Objectifs des autorités de santé régionales et reddition de comptes soutenue par les dossiers électroniques
  • Répartition conforme aux compétences respectives et aux coûts; lorsque c’est possible, sous-traiter les services aux fournisseurs de soins moins coûteux
Médicaments
  • Les gouvernements ont peu de contrôle sur les coûts
  • Le coût des régimes pour les employeurs du secteur privé est en bonne partie lié aux employés
  • Contrôle des coûts grâce au pouvoir d’achat, lignes directrices sur la pratique
  • Plus grand contrôle exercé par les employeurs
Prestation des services
  • Surtout secteur public
  • Mélange secteur public et secteur privé (selon le modèle du payeur public)
Technologie de l’information
  • Peu utilisée par les médecins et particulièrement à l’échelle du système
  • Renseignements communiqués dans les cabinets des médecins
  • Utilisation intensive essentielle à la coordination à l’échelle du système et à la reddition de comptes
  • Renseignements plus facilement accessibles et communiqués par différentes sources (téléphone, Internet, etc.)
Écoles de médecine
  • Aucune attention accordée aux enjeux liés au système (coûts)
  • Peu d’attention portée aux questions liées à l’offre de main-d’oeuvre
  • Cours sur les enjeux liés au système
  • Rôle dans l’orientation des médecins vers les secteurs où il y a une demande (sur le plan de la spécialité médicale et sur le plan géographique)
Couverture du modèle de payeur public
  • Hybride : presque 100 % pour les soins primaires, moins de la moitié pour les médicaments et couverture limitée pour la santé mentale
  • Plus grande couverture largement recommandée, mais pas du tout certain qu’il y sera donné suite

Le système idéal commence par une approche générale en matière de soins de santé puis passe aux grands éléments du système : hôpitaux, soins de longue durée et soins à domicile, médecins et autres professionnels, médicaments, prestation des services (publique ou privée), technologie de l’information, écoles de médecine et couverture du modèle de payeur public. Avant de faire des recommandations plus détaillées, voici un résumé du genre de changement que nous recherchons.

Nous avons déjà esquissé le tableau de l’approche générale : virage vers la promotion de la santé plutôt que le traitement des problèmes; système centré sur les patients plutôt que sur les hôpitaux; plus grande attention portée aux soins chroniques qu’aux soins actifs; coordination le long d’un vaste continuum de soins plutôt que travail en vase clos qui permet à trop de personnes de passer entre les mailles du filet; nouvelles façons de traiter la petite minorité de patients ayant besoin de soins intensifs.

Au lieu de diriger les patients vers les hôpitaux pour leur dispenser des soins, nous devrions nous employer à les orienter vers le milieu de soins qui convient le mieux à leur problème : cabinet du médecin, centre ou clinique de médecine familiale, centre de réadaptation, établissement de soins de longue durée ou domicile. Le financement des hôpitaux, traditionnellement basé sur les coûts historiques et l’inflation, devrait être divisé entre financement de base et paiement par activité, ce qui permettrait de tenir compte du travail des hôpitaux qui prennent en charge les cas les plus difficiles et les plus coûteux. Ce changement s’accompagnerait d’une plus grande différenciation ou spécialisation des hôpitaux généralistes, afin de réduire les chevauchements et de concentrer l’expertise, ainsi que d’un transfert de la gestion, qui passerait du gouvernement aux autorités de santé régionales.

Les médecins et autres professionnels de la santé ont tendance à travailler seuls ou en petits groupes quand ils ne sont pas intégrés à d’autres secteurs du système des soins de santé; il est donc préférable qu’ils deviennent le noyau des soins primaires pour la plupart des patients en travaillant dans des cliniques qui offrent une variété de services et sont bien branchées à d’autres éléments du système de soins. En outre, au lieu d’être surtout rémunérés à l’acte, les médecins devraient toucher un ensemble d’honoraires, de paiement par capitation (honoraires annuels pour les soins dispensés à un patient particulier) et paiement aux résultats. (Déjà à l’échelle du Canada, les modes de rémunération comprenant honoraires et paiement par capitation plutôt que le seul paiement à l’acte représentent 27 % des paiements cliniques totaux versés aux médecins.) Un récent rapport signé John Manley, William Anderson et Peter Barnes pour l’Association des hôpitaux de l’Ontario recommande que la rémunération des présidents-directeurs généraux et des cadres supérieurs des hôpitaux soit liée au rendement de l’hôpital en regard de ses priorités stratégiques. En outre, la rémunération au rendement devrait être liée à l’obtention de résultats stratégiques pour la santé pour chaque région et pour tous les types de fournisseurs de services de santé des CASC, des établissements de soins de longue durée, des ESF, des centres de santé communautaire et des bureaux de santé publique. La recommandation du rapport Manley sur la transparence de la rémunération des présidents-directeurs généraux et des cadres supérieurs devrait également s’appliquer à l’extérieur des hôpitaux et inclure les RLISS, les CASC et les établissements de soins de longue durée. Des lignes directrices fondées sur des données probantes élaborées par des conseils de qualité et utilisées par les médecins sont requises pour le traitement de maladies ou d’affections particulières afin d’uniformiser la diversité de traitements, certains plus efficaces que d’autres, actuellement utilisés pour les mêmes problèmes. À son crédit, le gouvernement de l’Ontario a mis sur pied les ESF qui contribuent dans une certaine mesure à la réalisation de cet objectif, mais elles sont généralement trop petites, comptent trop peu de médecins et offrent un éventail trop restreint de services. À l’heure actuelle, les objectifs que les professionnels doivent atteindre ne sont pas clairs et la reddition de comptes est faible. Les objectifs devraient être établis par les autorités de santé régionales, et la reddition de comptes devrait être resserrée par la tenue de dossiers électroniques. En outre, lorsque c’est possible, les services devraient être sous-traités à des fournisseurs de soins moins coûteux.

Dans leur enseignement, les écoles de médecine prêtent peu d’attention aux enjeux qui touchent l’ensemble du système de soins de santé, en particulier les coûts; elles devraient ajouter au moins un cours (et peut-être plus) pour présenter à leurs étudiantes et étudiants le système global dans lequel ils travailleront et la place qu’y tiendront les médecins. Le gouvernement devrait également s’employer plus activement à diriger les médecins vers les secteurs où il y a une demande, soit du point de vue géographique, soit du point de vue de la spécialité médicale.

Le gouvernement devrait exercer un plus grand contrôle sur les coûts des médicaments grâce à son propre pouvoir d’achat et à l’établissement de lignes directrices sur les produits pharmaceutiques. Le changement fait récemment pour réduire le coût des médicaments génériques était un premier pas dans la bonne direction. Les employeurs du secteur privé qui ont des régimes d’assurance-médicaments pour leur personnel devraient exercer un plus grand contrôle sur le coût de ces régimes.

Les soins de longue durée, les soins communautaires et les soins à domicile sont actuellement sous-financés et trop d’accent est mis sur les établissements de soins de longue durée et pas assez sur l’intégration des services. Il devrait y avoir une plus grande intégration et plus de poids devrait être accordé aux soins à domicile.

Il ne devrait pas y avoir d’idée préconçue ni de préjugé idéologique en faveur ou en défaveur de la prestation des services par le secteur public ou le secteur privé. Les deux options devraient être mises à l’essai pour voir laquelle contribue à la prestation des meilleurs services, ce qui ne devrait pas être défini uniquement en fonction du coût, mais également en tenant compte de la qualité. Tant que le gouvernement demeure le payeur de tous les services assurés, il devrait permettre que les deux secteurs jouent un rôle. Après tout, les médecins de famille sont pour la plupart des « entrepreneurs » du secteur privé payés par l’Assurance-santé de l’Ontario pour leurs services. Comme nous semblons à l’aise avec l’idée que des entreprises privées fournissent maintenant des services de laboratoire financés par les deniers publics aux fournisseurs de soins de santé, ce principe devrait être élargi lorsqu’il est le modèle supérieur.

Les médecins et les autres professionnels de la santé utilisent trop peu la technologie de l’information (TI) d’une manière qui permet aux différentes disciplines et aux différents services d’intégrer leurs activités. L’utilisation intensive de la TI est essentielle pour assurer la coordination au sein du système de soins de santé. L’expérience démontre que les grands projets informatiques sont trop compliqués. La plupart des gains se feront au niveau des dossiers locaux et régionaux, et la tenue des dossiers électroniques devrait donc débuter dans les ESF et les hôpitaux, puis être élargie. Il est impératif, évidemment, que tout le monde utilise des systèmes compatibles capables de communiquer entre eux.

Le modèle du payeur public couvre maintenant presque tous les soins primaires – médecins et hôpitaux – mais moins de la moitié des médicaments et relativement peu de services de santé mentale (p. ex., les services psychologiques ne sont pas assurés). Élargir le régime d’assurance-santé pour y inclure un plus large éventail de services serait difficile et pourrait prêter le flanc à la controverse. Cependant, un dialogue ouvert sur cette question est utile et, à un moment ou à un autre, il deviendra nécessaire. Le gouvernement devrait au moins lancer un tel dialogue, et les Ontariennes et Ontariens devraient être prêts à s’engager dans le débat, en particulier les intervenants qui connaissent le mieux le système.

Nous devons souligner deux choses : premièrement, il n’y a pas entre les différents éléments du système de soins de santé de démarcation aussi tranchée que ne le laissent entendre le tableau et cette brève analyse. Beaucoup de composantes de l’ancien système sont déjà en train de devenir le genre de système modifié que nous aimerions voir et se situent le long du continuum entre la vieille formule et la version réformée. Deuxièmement, rien de ce que nous avons dit ne surprendra quiconque occupe un poste de gestion dans le système de soins de santé aujourd’hui. Ces propositions sont courantes parmi les professionnels de la santé, qui ont plein de bonnes idées sur la façon de réformer le système; beaucoup ont déjà amorcé avec succès certaines réformes nécessaires.

Aucune de ces idées n’est de quelque façon radicale. Cependant, trop d’entre elles sont tuées dans l’oeuf par les politiciens, les groupes d’intérêt et les intervenants qui considèrent même les propositions de réforme les plus sensées comme des menaces au régime d’assurance-santé plutôt que comme des solutions à ses problèmes.

Parmi les personnes à qui nous avons parlé, aucune des gestionnaires du système n’a fait valoir que l’argent seul est la solution aux problèmes du système de soins de santé, y compris ceux auxquels ils font face. En fait, certaines ont soutenu que le système est bien financé et que trop d’argent pourrait simplement entraver la mise en place des réformes requises. Certes, l’expérience passée a démontré que plus d’argent, malgré toute rhétorique politique, n’achète pas le changement, mais achète seulement la même chose, à plus fort prix.

Les gouvernements reconnaissent généralement qu’une plus grande coordination est requise le long du continuum de soins et que cette coordination devrait se faire à l’échelle régionale. L’Ontario a créé 14 RLISS à cette fin. Malgré leur titre, les RLISS n’intègrent pas les éléments clés du système. Parmi les activités exclues, on retrouve les soins primaires et les médecins en général, la santé publique et, dans certains cas, les soins communautaires. Certains RLISS ont conclu des ententes avec les CASC et les bureaux de santé publique de leur région, mais cette façon de procéder est fragile et ne s’applique pas partout. On procède par tâtonnements, ce qui donne lieu à de nombreux essais infructueux. En théorie, les RLISS ont le pouvoir de répartir les budgets entre les différentes composantes du système de soins; en pratique, ils ne le font pas.  

Le système de soins de santé compte beaucoup d’éléments dont on peut être fier, mais il a aussi beaucoup de problèmes, comme vous le dira quiconque travaille dans le système et beaucoup de patients. Heureusement, il y a maintes occasions de réforme pour créer un système qui pourra fournir des services de meilleure qualité plus efficacement. Le défi consiste à saisir ces occasions.

Recommandations pour transformer les problèmes en occasions

Planification globale du système

Le système de santé de l’Ontario a déjà de nombreuses qualités qui s’alignent sur des pratiques prometteuses de prestation des services que l’on retrouve ailleurs. En principe, et comme leur nom l’indique, les RLISS ont des responsabilités et des rôles qui sont essentiels à un système de santé régional coordonné : ils allouent les budgets, établissent les objectifs, évaluent le rendement et disposent généralement du pouvoir et de l’indépendance nécessaires pour faire des transformations dans leur région. Cependant, il est évident maintenant que les RLISS n’ont pas reçu les pouvoirs ou ressources nécessaires pour exécuter la vision d’un système de santé renouvelé en Ontario. Dans certains cas, ils n’ont pas encore exercé l’ensemble des pouvoirs qui leur ont été conférés. Grâce aux recommandations qui suivent, la Commission a l’intention de renforcer encore davantage le système existant, dans la foulée de l’objectif initial, à savoir la prestation régionale intégrée des services de santé.

Recommandation 5-1 : Élaborer et rendre public un plan global comprenant des mesures pour s’attaquer aux problèmes du secteur de la santé au cours des 20 prochaines années. Le plan devrait énoncer des objectifs et des solutions qui s’articulent autour des principes suivants :

  • Le système devrait être centré sur le patient et non sur les établissements et les praticiens du système de soins de santé.
  • Le plan devrait focaliser sur la coordination des services aux patients dans le cadre d’une approche systémique intégrée.
  • Les réformes devraient tenir compte des changements et des défis liés aux caractéristiques démographiques et aux modes de vie en mettant davantage l’accès sur les soins aux malades chroniques que sur les soins actifs.
  • Au palier provincial, le système doit pouvoir planifier la capacité des soins de santé; il doit examiner les besoins en santé de la population et prévoir les installations, les services, le financement et les ressources humaines qui seront nécessaires pour y répondre.
  • Les politiques devraient être fondées sur des données probantes permettant de déterminer quels sont les services, les interventions, les appareils et accessoires et les médicaments efficaces, efficients et admissibles au financement public.
  • On devrait mettre davantage l’accent sur la prévention des problèmes de santé, y compris le rôle que pourrait jouer la santé publique pour atteindre ce but.
  • Il faudrait s’assurer que les données sur la santé sont recueillies avec efficience et partagées.
  • Le financement versé aux fournisseurs devrait être fondé principalement sur leur capacité à répondre aux besoins des patients tout au long du continuum de soins.
  • La qualité des soins peut et devrait être améliorée en dépit de la nécessité de limiter la hausse des dépenses; qualité des soins et retenue dans les dépenses doivent aller de pair.

Recommandation 5-2 : Évaluer toutes les propositions de changement qui comprennent des mesures d’efficience et des économies en fonction de la vision et du plan élaborés ci-dessus.

Recommandation 5-3 : Diriger tous les patients qui n’ont pas besoin de soins actifs vers une forme de soins plus appropriée que les hôpitaux qui sera moins coûteuse, améliorera l’expérience du patient et réduira son exposition à de nouveaux risques pour la santé.

Ces services pourraient être fournis par des entités privées, à but lucratif, mais administrées dans le cadre du modèle de payeur public. Le gouvernement continuerait de déterminer les services offerts et d’établir les honoraires versés par l’Assurance-santé de l’Ontario. Cependant, l’expérience du patient demeurerait la même : sur présentation de la carte Santé, le gouvernement paiera les services rendus.

Recommandation 5-4 : Recourir davantage aux soins à domicile, s’il y a lieu, pour réduire les coûts sans compromettre l’excellence des soins. Par exemple, on devrait davantage recourir aux soins à domicile pour la convalescence après des interventions comme la chirurgie de la hanche ou du genou.

Recommandation 5-5 : Pour améliorer la coordination des soins aux patients, tous les services de santé d’une région doivent être intégrés.

Ces services comprennent ce qui suit : médecins de soins primaires, hôpitaux de soins actifs, soins de longue durée, CASC, soins à domicile, santé publique, cliniques sans rendez-vous, ESF (qui, pour les besoins du présent chapitre, comprennent les groupes, les réseaux et les organismes de santé familiale [OSF]), centres de santé communautaire et cliniques dirigées par du personnel infirmier praticien (cliniques DPIP).

L’organisme Action Cancer Ontario, qui vient tout juste de commencer à appliquer aux maladies rénales l’expertise qu’il a acquise pour le traitement du cancer, est un modèle à suivre pour une meilleure coordination des soins chroniques offerts par un éventail de fournisseurs de soins.

Sont exclus du réseau régional les établissements de santé spécialisés qui ont des responsabilités panprovinciales pour ce qui est de la coordination des services et l’établissement du système. Des établissements comme The Hospital for Sick Children, l’Hôpital Princess Margaret et le Centre de toxicomanie et de santé mentale jouent un rôle unique et ont un lien particulier avec le gouvernement provincial de même qu’avec leurs autorités de santé locales.  

Questions financières

Recommandation 5-6 : Plafonner la croissance annuelle du budget du gouvernement en santé à 2,5 % ou moins jusqu’en 2017-2018. Par la suite, les hausses annuelles des coûts de santé doivent être limitées à 5 % tout au plus, si l’on veut maintenir l’équilibre budgétaire sans qu’il soit nécessaire de hausser les impôts ou de pratiquer des compressions inacceptables dans d’autres services publics.

Recommandation 5-7 : Favoriser un changement graduel vers des mécanismes qui assurent un continuum de soins et la prestation des soins dans la communauté. Le financement des soins communautaires devra peut-être croître à un taux plus élevé à court et à moyen terme afin de bâtir la capacité nécessaire pour réduire la pression exercée sur les établissements de soins actifs; par ailleurs, en mettant moins l’accent sur les hôpitaux, leurs budgets pourraient croître moins rapidement que la moyenne.

Recommandation 5-8 : Contenir les dépenses en s’assurant que la conception globale du système de soins de santé soit plus efficiente et en trouvant des gains d’efficience dans ses diverses composantes.

Recommandation 5-9 : Ne pas appliquer le même degré de retenue financière à tous les éléments du système de soins de santé. Certains aspects, comme les soins communautaires et la santé mentale, devront connaître une croissance plus rapide que la moyenne.

Avec sa Stratégie de santé mentale et de lutte contre les dépendances, l’Ontario s’est engagé à offrir « à un plus grand nombre d’enfants, de jeunes et d’adultes, ainsi qu’à leurs familles, les services dont ils ont besoin, plus rapidement et de manière plus efficace...61 ». Il est très louable de s’attaquer à l’écart historique dans le financement et les services, particulièrement au moment où les coûts relatifs aux invalidités liées à la santé mentale augmentent.

Dans cette même veine, les services de santé mentale destinés aux enfants et aux jeunes devraient être réaménagés pour améliorer la coordination du secteur des services à l’enfance et des secteurs de la santé, de l’éducation et de la justice pour les jeunes. Nous reviendrons sur ce point dans le chapitre 8, Programmes sociaux.

Abattre les cloisons afin de créer un système de soins de santé intégré

Recommandation 5-10 : Établir les principes globaux touchant les soins de santé à l’échelle de la province, mais maintenir la prestation des services de santé au palier régional.

Recommandation 5-11 : Une autorité de santé régionale devrait clairement être désignée en tant que point central de l’intégration des services et des établissements pour tout le continuum de soins dans un secteur géographique.

Plusieurs grands principes doivent être établis pour qu’une telle entité de coordination soit efficace : l’entité de coordination doit avoir le pouvoir, la responsabilité et les ressources nécessaires pour surveiller les services de santé dans la région; elle doit avoir le pouvoir d’allouer les budgets, de responsabiliser les intervenants et d’établir les mécanismes incitatifs.

La Commission a envisagé les possibilités suivantes :

  • Le retour des bureaux régionaux du MSSLD n’est pas le modèle privilégié. L’entité de coordination devrait être plus indépendante du ministère, être en mesure de faire fond sur un plus large éventail d’expertise et être davantage enracinée dans les collectivités qu’elle sert. 
  • Les CASC ont actuellement la capacité d’approvisionnement collectif et la TI qui font défaut aux RLISS. Cependant, leur rayonnement ne s’étend pas à tous les secteurs des soins de santé et le système devrait subir une transformation majeure pour augmenter leur portée. Nous ne croyons pas qu’il s’agit d’un modèle de choix non plus.

Il reste donc les grands hôpitaux, surtout universitaires, et les RLISS reconstitués. Chaque option a des avantages et des inconvénients.

  • L’avantage des grands hôpitaux c’est qu’on y trouve l’expertise en gestion et en organisation. Cependant, l’expertise en gestion se limite souvent, mais pas toujours, aux enjeux hospitaliers et aux soins actifs et n’aborde pas le secteur dans une perspective plus globale. Parmi les inconvénients, il y a la probabilité de se retrouver avec au moins 25 entités organisationnelles, ce qui réduirait les économies d’échelle, et le risque que les hôpitaux choisis fassent pencher la balance en faveur des soins offerts dans leur propre établissement, même si l’objectif de toute réforme consiste à garder les gens hors des hôpitaux. De plus, comme cela s’est produit dans le passé, les autres intervenants pourraient entretenir des inquiétudes envers les grands hôpitaux et leur capacité de dominer le système.
  • Les RLISS pourraient faire la coordination, mais uniquement s’ils étaient considérablement reconstitués et s’ils étaient dotés des ressources humaines, des ressources en TI et de la capacité en matière d’achats collectifs qui leur manquent actuellement. Il leur faudrait un mandat clair pour intégrer presque tous les éléments du système de soins de santé et recevoir les ressources nécessaires pour remplir leur nouveau rôle. Ils devraient pouvoir verser à leurs chefs de direction des salaires qui sont concurrentiels avec ceux versés dans d’autres parties du système (deux RLISS ont récemment perdu leur chef de la direction au profit d’hôpitaux) et d’autres secteurs. Leur nombre pourrait être réduit (par rapport aux 14 actuels), mais il s’agit d’une question secondaire par rapport aux autres changements énumérés ci-dessus. En moyenne, chaque RLISS dessert près de 1 million de personnes et, dans le cas du Nord de l’Ontario, couvre un vaste territoire. On pourrait se pencher sur la confusion que causent les cinq RLISS de la région du grand Toronto, dont les limites ne coïncident pas toujours avec celles des municipalités qu’ils doivent servir, en particulier en ce qui concerne les questions de santé publique. De nouvelles ressources ne seraient pas nécessairement requises, puisque bon nombre d’entre elles, y compris les ressources humaines, pourraient être transférées du ministère. Les avantages de cette option, c’est que les RLISS reconstitués seraient indépendants des secteurs existants et qu’un nombre approprié de RLISS (et leurs limites) pourraient être établis pour trouver un équilibre entre les besoins de représentation régionale et les économies d’échelle. L’inconvénient c’est que l’élargissement de leur rôle nécessiterait des changements majeurs pour les aligner sur l’objectif initial de leur fonction. Ces changements pourraient également entraîner la mutation de gestionnaires d’hôpitaux et peut-être de CASC.

La Commission a entendu des arguments en faveur des grands hôpitaux et en faveur des RLISS reconstitués. Tout bien considéré, nous favorisons l’option des RLISS; cependant, l’une ou l’autre pourrait fonctionner et, comme il en a été question précédemment, ni l’une ni l’autre ne fonctionnerait si les principes de base n’étaient pas respectés. 

RLISS 2.0

À titre d’autorités de santé régionales, les RLISS doivent intégrer les soins à l’échelle du système en jouant trois rôles clés : planification et intégration, financement, et gestion de cas.

Planification et intégration

La rationalisation des relations entre les RLISS et les agences de santé, l’échange de renseignements, l’utilisation optimale des ressources humaines et la maîtrise de l’expansion du système sont nécessaires à l’élaboration d’un plan cohérent d’intégration du système actuel de soins de santé.

Rationalisation des relations

Recommandation 5-12 : Réduire le nombre d’organismes avec lesquels les réseaux locaux d’intégration des services de santé font affaire au quotidien.

Il existe plus de 2 500 organismes de santé subventionnés en Ontario, dont beaucoup ont leur propre équipe de direction et leur propre conseil d’administration. Compte tenu de l’état actuel du système de soins de santé, les RLISS auront beaucoup de difficulté à jouer le rôle que la Commission a prévu pour eux, car pour que le système soit réellement intégré, les RLISS devront établir des relations avec chacun de ces organismes. En outre, les RLISS devront faire affaire avec chaque ESF, OSF, etc. Les groupes de soins de santé similaires, par exemple les 155 hôpitaux, les 14 CASC, les 200 ESF ou les plus de 600 foyers de soins de longue durée dans la province, doivent procéder à une plus grande consolidation, soit organisationnellement par le regroupement des équipes de direction et des conseils d’administration, soit physiquement par la formation d’agences fusionnées.

Ce réseau rationalisé devrait avoir les caractéristiques suivantes :

  • Réseau régional de médecins :
    • qui serait responsable des soins primaires et des soins actifs, mobilisant le talent, l’infrastructure et la capacité des hôpitaux tout en mettant à contribution les avantages comparatifs que les CASC possèdent dans les domaines des achats collectifs et de l’infrastructure de TI;
    • qui coordonnerait la direction par l’entremise d’un organisme comme l’Ontario Medical Association (OMA) et interagirait avec les RLISS, contribuerait à l’élaboration des politiques d’assurance de la qualité avec des organismes comme Qualité des services de santé Ontario (QSSO) et l’IRSS, et tiendrait ses collègues médecins et autres fournisseurs de soins primaires au courant des faits nouveaux.
  • Fusion d’autres hôpitaux et réduction du nombre de conseils d’administration.
  • Création d’une entité représentant le réseau des foyers de soins de longue durée.

Recommandation 5-13 : La fusion des agences de santé ou de leurs conseils devrait se faire lorsqu’elle est appropriée, et toutes les nouvelles agences nées d’une fusion devraient être des entités juridiquement distinctes pour limiter les coûts importants d’harmonisation et d’adaptation de la main‑d’oeuvre. 

Recommandation 5-14 : Établir un conseil consultatif dans chaque réseau local d’intégration des services de santé où les intervenants régionaux du système de soins de santé, notamment les hôpitaux communautaires, les médecins, les soins communautaires et les foyers de soins de longue durée seront adéquatement représentés.

Les dirigeants des RLISS doivent être au fait des enjeux politiques et communautaires de leur région. On ne devrait pas les nommer par décret, mais plutôt les engager en ayant recours aux meilleures pratiques de recrutement de cadres pour assurer l’indépendance du processus et faire en sorte d’obtenir une combinaison appropriée de compétences et d’expertise.

Échange et utilisation des renseignements

Recommandation 5-15 : Les réseaux locaux d’intégration des services de santé doivent intégrer les soins à l’échelle du système grâce à l’échange des renseignements sur les patients entre les fournisseurs de soins de santé, à la coordination des décisions et à l’allocation des ressources en fonction des besoins régionaux.

Leur mandat devrait inclure l’éventail de services décrits à la recommandation 5-5 : médecins de soins primaires, hôpitaux de soins actifs, soins de longue durée, soins communautaires, soins à domicile, santé publique, etc. Les établissements panprovinciaux énumérés à la recommandation 5-5 devraient avoir leurs propres pouvoirs et relèveraient directement du MSSLD, et le gouvernement devrait examiner la possibilité de concentrer les soins intensifs très spécialisés dans quelques centres pour tirer parti de leurs talents et des forces de leur infrastructure.

Recommandation 5-16 : Échanger des données et des renseignements pour mieux comprendre et gérer les incidences financières des affections chroniques et complexes et des patients à risque ayant des problèmes de santé mentale et de dépendances (voir recommandations 5-37 à 5-41 pour de plus amples renseignements sur la gestion de leurs soins).

Il faudra analyser les solutions possibles, y compris l’utilisation plus efficace de tout l’éventail des services de santé et autres organismes tout en évaluant la possibilité d’une participation accrue du secteur privé à la prestation de conseils sur la gestion de cas complexes. L’intégration et la collaboration des secteurs de la santé, de la santé mentale, des dépendances, des services sociaux, de la justice et des services de protection de la jeunesse, sont cruciales.

Recommandation 5-17 : Utiliser les renseignements issus des modèles de financement, tels que le Modèle d’allocation fondée sur la santé (MAS)62, pour examiner s’il y a des endroits où les services ne sont pas fournis également entre les régions sanitaires et évaluer continuellement les progrès de chaque réseau local d’intégration des services de santé dans la gestion des grands utilisateurs du système de santé.

Optimiser les ensembles de données du MAS pour cerner chaque année les grands utilisateurs dans chaque région de RLISS, et notamment leurs caractéristiques démographiques, socioéconomiques et diagnostiques ainsi que les interventions qu’ils subissent. Utiliser ces renseignements pour mieux comprendre les différences entre les pratiques de traitement de chaque RLISS, et appliquer les meilleures pratiques dans toute la province. En outre, utiliser les données du MAS pour établir des stratégies précises pour coordonner les soins de santé pour chaque groupe clinique de grands utilisateurs, p. ex., soins de fin de vie, complications évitables, et soins aux personnes ayant des problèmes de santé mentale et de dépendances (voir recommandations 5-50 et 5‑73 pour de plus amples renseignements sur le MAS).

Optimisation des ressources humaines

Recommandation 5-18 : Dans la mesure du possible, les services devraient être dispensés par les fournisseurs de soins les moins coûteux. Mettre à contribution le champ d’activité complet de tout le spectre des fournisseurs de soins.

Certaines responsabilités devraient passer des médecins aux infirmières et infirmiers et à d’autres membres de l’équipe de soins, dont les adjoints aux médecins. Cela devrait être accompagné de modifications au barème des honoraires, par exemple, en ne payant pas les médecins pour des interventions comme les vaccinations qui pourraient être faites par une infirmière ou un infirmier.

Il y a un nombre considérable de cas où les risques de complications sont minimes et où le personnel infirmier et les adjoints aux médecins peuvent jouer un rôle plus indépendant; cependant, il y a un nombre tout aussi considérable de cas où les risques de complications sont légèrement supérieurs et où le personnel infirmier et les adjoints aux médecins devraient avoir accès à un médecin à proximité pour gérer les problèmes éventuels. Les équipes de santé familiale ont mis au point un modèle optimal qui pourrait être utilisé dans d’autres milieux, puisque les infirmières et infirmiers travaillent souvent en étroite collaboration avec les médecins.

Recommandation 5-19 : Une perspective plus globale devrait être appliquée aux décisions prises quant au champ d’activité des professionnels de la santé. Le gouvernement devrait jouer un rôle plus actif en collaboration avec les ordres professionnels pour appliquer une approche systémique au lieu de traiter chaque profession isolément.

Les médecins et le personnel infirmier peuvent discuter entre eux des activités qu’ils devraient conserver ou abandonner, mais il n’y a pas de mécanisme permettant de regrouper ces dialogues internes et de mettre en oeuvre les changements que les deux parties jugent bénéfiques.

Recommandation 5-20 : Maximiser les occasions de recourir aux services d’infirmières praticiennes dans le but d’être plus efficients tout en maintenant l’excellence des soins.

Sept des actes autorisés pour les médecins sont également autorisés pour les infirmières praticiennes, comme les examens de santé périodiques (examens physiques complets pour les enfants, les femmes et les hommes), l’évaluation et la gestion clinique de maladies aiguës périodiques, p. ex., infections des voies respiratoires, la surveillance des affections chroniques stables, comme l’hypertension et le diabète, etc.

Recommandation 5-21 : Former plus d’infirmières et d’infirmiers dans les programmes des collèges et des universités pour répondre à la demande accrue de personnel infirmier.

Il y a déjà d’importantes pénuries de main-d’oeuvre chez les infirmières et infirmiers ainsi que chez différents techniciens, et certains rapports font état de déperdition d’effectifs de 20 à 30 % pendant la première année suivant la formation en soins infirmiers. Il faut absolument accroître l’offre et améliorer la persévérance. Si ce problème n’est pas pris en charge rapidement, le déséquilibre entre l’offre et la demande fera exploser les coûts de main-d’oeuvre et compromettra la maîtrise globale des coûts.

Recommandation 5-22 : Recourir davantage aux préposés aux services de soutien à la personne et les intégrer dans les équipes avec les infirmières praticiennes, les infirmières autorisées et d’autres membres du personnel, au besoin, pour optimiser les soins aux patients.

Le recours accru aux préposés aux services de soutien à la personne et l’application de tout l’éventail de leurs compétences permettront aux autres professionnels de la santé de se concentrer sur les activités pour lesquelles ils ont été formés et d’offrir d’excellents soins avec efficience.

Recommandation 5-23 : Les réseaux locaux d’intégration des services de santé doivent utiliser le financement comme moyen d’encourager les hôpitaux et les autres fournisseurs de soins de santé à mettre à contribution toute l’étendue du champ d’activité de leur personnel.

Le financement dicté par l’utilisation coûteuse et non optimale des praticiens doit cesser. Si les organismes de soins de santé ne respectent pas les normes liées aux champs d’activité établies par le ministère, les RLISS devront réduire le financement afin de les inciter à le faire.

Recommandation 5-24 : Apporter des modifications à la Loi de 1991 sur les pharmaciens afin d’élargir le champ d’exercice de la profession de pharmacien. Il s’agirait d’élaborer des règlements pour permettre aux pharmaciens d’administrer des injections et des inhalations de routine ainsi que des vaccins.

Contenir les futurs investissements dans les immobilisations

Recommandation 5-25 : Les réseaux locaux d’intégration des services de santé ne devraient pas soutenir les plans d’immobilisations des hôpitaux visant à élargir les services de soins externes. Les hôpitaux devraient s’occuper des affaires hospitalières, tandis que d’autres entités comme les centres d’accès aux soins communautaires (CASC) et les fournisseurs de soins de santé privés devraient être responsables de la prestation des services de soins externes. Les CASC et les fournisseurs de soins de santé privés ont démontré leur capacité à faire ce travail à un coût moindre que les hôpitaux.

Recommandation 5-26 : Résister à la tentation naturelle de bâtir plus d’établissements de soins de longue durée pour la population vieillissante jusqu’à ce que le gouvernement puisse évaluer ce qui peut être fait en insistant davantage sur l’utilisation des soins à domicile soutenus par des services communautaires. Les soins à domicile sont moins coûteux et devraient générer une plus grande satisfaction de la population.

Financement

Recommandation 5-27 : Conférer aux réseaux locaux d’intégration des services de santé le pouvoir, la responsabilité et les ressources nécessaires pour surveiller la santé dans la région, y compris allouer les budgets, responsabiliser les intervenants et établir les mécanismes incitatifs.

Les RLISS devraient avoir des pouvoirs clairs pour s’occuper de tous les aspects du rendement du système de santé dans le territoire qu’ils servent, y compris les soins primaires (médecins), les soins actifs (hôpitaux), les soins communautaires et les soins de longue durée. Cela comprendrait l’établissement des budgets et la rétribution de tous les acteurs.

Recommandation 5-28 : Lier la rémunération des présidents-directeurs généraux et des cadres supérieurs de toutes les composantes du système de soins de santé à l’obtention de résultats stratégiques ciblés pour la santé, plutôt qu’au nombre d’interventions pratiquées, en vertu d’un cadre de rémunération au rendement. Cette approche de rémunération au rendement devrait être reproduite dans chaque hôpital, centre d’accès aux soins communautaires, établissement de soins de longue durée, etc., chez les médecins et les travailleurs de la santé.

Recommandation 5-29 : Favoriser la transparence au chapitre des salaires des présidents-directeurs généraux, des chefs de direction et des cadres supérieurs de tout le système de soins de santé en rendant publics, au moment opportun, des renseignements exhaustifs sur la rémunération.

Recommandation 5-30 : Affecter les fonds de manière à répondre aux besoins des patients à mesure qu’ils progressent le long du continuum de soins.

Gestion de cas

L’absence d’un système harmonieux et uniforme de gestion de cas semble être une faiblesse du système de soins de santé actuel.

Recommandation 5-31 : Certaines régions ont créé des fonctions de « navigateurs administratifs du système » qui coordonnent les rendez-vous et aident les patients à remplir les différents formulaires et formalités. Les réseaux locaux d’intégration des services de santé devraient s’assurer qu’il y a suffisamment de personnes dans ce rôle à l’échelle du système de soins de santé.

Recommandation 5-32 : Attribuer aux fournisseurs de soins primaires et aux médecins des équipes de santé familiale (ESF) ou des cliniques spécialisées le rôle de « quart-arrière » pour suivre les patients qui progressent dans le système intégré de soins de santé. Les ESF devraient travailler de pair avec les navigateurs administratifs du système et les hospitalistes63 pour suivre leurs patients hospitalisés, de l’admission au congé (voir la recommandation 5-55 sur les hospitalistes pour de plus amples renseignements).

Recommandation 5-33 : Lier étroitement les centres d’accès aux soins communautaires (CASC) aux réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) afin d’améliorer la gestion de cas. Les options possibles devraient être examinées quant à la nature de cette intégration. Celle-ci pourrait prendre la forme d’une collaboration entre les deux entités ou de l’intégration en bonne et due forme des CASC dans cet aspect clé du travail des RLISS.

Recommandation 5-34 : Exiger des hôpitaux qu’ils mettent les sommaires de congé à la disposition des autres fournisseurs de soins (omnipraticiens, fournisseurs de soins à domicile), par voie électronique, immédiatement.

Recommandation 5-35 : Fournir les résultats des tests de laboratoire par voie électronique pour les rendre disponibles plus rapidement et plus efficacement, et protéger les renseignements personnels des patients.

Recommandation 5-36 : Réduire les absences et les visites au cabinet du médecin pour les Ontariennes et Ontariens, et améliorer la satisfaction des patients, par l’échange de messages sécurisés entre les patients et les fournisseurs de soins ainsi que la prise de rendez-vous en ligne, l’accès aux résultats des tests pour les patients et les demandes de renouvellement d’ordonnances en ligne.

Gestion des affections complexes et chroniques

Recommandation 5-37 : Les patients ayant des affections complexes devraient être pris en charge par des équipes multidisciplinaires afin de maximiser la coordination avec les équipes de santé familiale et les autres fournisseurs de soins communautaires.

Recommandation 5-38 : Les soins aux malades chroniques devraient être dispensés par des organismes de soins communautaires et de soins à domicile dans toute la mesure du possible.

Recommandation 5-39 : Aller au-devant des patients qui ont besoin de soins préventifs, en particulier ceux qui ont une maladie chronique et ceux qui ont besoin d’aide pour la gestion des médicaments, au lieu d’attendre qu’ils viennent chercher des services. Utiliser les dossiers médicaux électroniques, les outils d’aide à la décision et l’envoi de messages sécurisés aux Ontariennes et aux Ontariens pour atteindre ces buts.

Recommandation 5-40 : Réduire la mortalité, les hospitalisations et les coûts tout en améliorant la satisfaction des patients en liant les Ontariennes et Ontariens ayant des maladies chroniques graves (p. ex., insuffisance cardiaque congestive) à un système de monitorage et de soutien continu par le recours accru aux télésoins à domicile.

Recommandation 5-41 : Centraliser la gestion des maladies chroniques en créant des organismes de coordination pour les affections chroniques, dont les problèmes de santé mentale, les maladies du coeur, les AVC et les maladies rénales, selon le modèle d’Action Cancer Ontario.

Gouvernance et structures

Pour que les RLISS reconstitués coordonnent le système, ils devront être bien représentatifs.

Recommandation 5-42 : Affecter suffisamment de ressources aux réseaux locaux d’intégration des services de santé pour qu’ils puissent s’acquitter de leurs fonctions élargies. Les ressources supplémentaires devraient venir en grande partie du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, ce qui nécessiterait la mutation d’un nombre important d’employés.

Recommandation 5-43 : Établir des structures pour préciser la hiérarchie des responsabilités jusqu’aux réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) et l’obligation redditionnelle des RLISS envers le ministère de la Santé et des Soins de longue durée.

Les RLISS devraient être en mesure d’établir les responsabilités pour la rémunération des fournisseurs de soins primaires ainsi que pour le rendement du système de santé régional, supprimant l’influence directe du MSSLD. Le ministère contrôlait les intrants et portait peu d’attention aux résultats; le fait de permettre aux RLISS de se concentrer sur les résultats et de moins porter attention aux intrants contribuera à donner des résultats positifs. L’établissement de résultats cibles pour les RLISS dans des domaines tels que la santé mentale et le diabète aura une plus grande incidence sur l’efficacité du système de santé que l’approche précédente, qui consistait à focaliser sur des activités comme la réduction des temps d’attente aux urgences. En outre, l’élimination de toute influence politique dans le fonctionnement quotidien des RLISS permettra d’apporter des changements et de faire des innovations plus facilement. Il est arrivé trop souvent que des rapports négatifs dans les médias entravent l’évolution de la politique en matière de santé et la prestation des soins. Le gouvernement devra soutenir les décisions du RLISS, même la fermeture d’établissements, au besoin.

Recommandation 5-44 : Les décisions stratégiques en matière de santé devraient se prendre à l’extérieur du contexte des négociations avec l’Ontario Medical Association et inclure d’autres intervenants.

À l’heure actuelle, les décisions concernant les interventions médicales assurées ou exclues en vertu de l’Assurance-santé de l’Ontario font partie de la trousse de rémunération négociée périodiquement par le gouvernement et l’OMA. Cela doit cesser. Comme dans d’autres territoires, les médecins devraient être consultés sur ces questions, mais sans plus. Ces décisions devraient être prises dans un autre contexte (voir la recommandation suivante).

Politique fondée sur des preuves

Nous devons reconnaître que les médecins ont un travail difficile. La médecine est compliquée et évolue constamment. Après avoir passé de nombreuses années en faculté, les médecins entreprennent une carrière qui comporte de longues heures de travail, leur permettant difficilement de se tenir au fait des dernières recherches et des meilleures pratiques. Ils ont besoin de lignes directrices cliniques fondées sur des recherches pour se tenir au courant des derniers développements en médecine. C’est pourquoi le gouvernement a mis sur pied l’IRSS et QSSO. D’autres pays ont créé des conseils semblables, notamment le National Institute for Health and Clinical Excellence en Grande-Bretagne. En Ontario, le travail de l’IRSS et de QSSO peut former la base de lignes directrices cliniques qui peuvent informer les médecins et autres fournisseurs de soins des moyens les plus efficaces et les plus efficients de traiter des problèmes médicaux particuliers.

Recommandation 5-45 : L’Institut de recherche en services de santé et Qualité des services de santé Ontario doivent travailler de pair et intégrer leur expertise respective dans des recommandations pratiques destinées aux fournisseurs de soins de santé.

Ils pourraient également aider le gouvernement à décider quelles interventions ne devraient plus être assurées par le régime public d’assurance-santé, une tâche qui s’effectue actuellement par l’entremise des négociations avec l’OMA.

Recommandation 5-46 : À mesure qu’un ensemble de pratiques est établi, élargir le mandat de Qualité des services de santé Ontario pour en faire un organisme de réglementation chargé de mettre en application des directives fondées sur des preuves servant à orienter les décisions en matière de traitement et les interventions assurées par l’Assurance-santé de l’Ontario.

Qualité des services de santé Ontario est chargé de faire des recommandations concernant les lignes directrices sur les pratiques cliniques et le financement des services de santé et des appareils médicaux en se fondant sur des preuves scientifiques. Même si l’efficacité est un principe fondamental de sa recherche, l’efficience devrait également devenir un objectif tout aussi important.

Il faut éviter d’étouffer l’innovation par des directives qui sont inutilement rigides. Une telle initiative nécessite :

  • l’apport efficace des principaux intervenants, dont les médecins;
  • des liaisons efficaces avec les organismes d’assurance de la qualité et de recherche d’autres provinces, du gouvernement fédéral et d’autres pays;
  • un organisme consultatif scientifique international.

Recommandation 5-47 : Rendre public tout le travail de Qualité des services de santé Ontario. Utiliser les données trouvées pour façonner les directives sur les pratiques et établir ce qui sera couvert par l’Assurance-santé de l’Ontario.

Recommandation 5-48 : L’Institut de recherche en services de santé doit poursuivre son travail sur le plan de l’efficience.

L’IRSS a pour mandat de faire des recherches qui contribuent à l’efficacité, à la qualité, à l’équité et à l’efficience des soins et des services de santé en Ontario. Le travail qu’il a accompli jusqu’à maintenant a permis de faire des pas de géants du côté de l’efficacité, de la qualité et de l’équité, mais il a pris du retard au chapitre de l’efficience.

L’IRSS et QSSO pourraient jouer un rôle de premier plan et aider à accroître l’efficience du système de soins de santé sans mettre en péril la qualité. Il ne suffit plus de demander si une pratique ou un médicament pourrait contribuer à améliorer la santé. Un critère beaucoup plus rigoureux consiste à déterminer s’ils sont des moyens efficients d’obtenir des résultats positifs pour la santé.

Recommandation 5-49 : Envisager la possibilité de mettre sur pied une entité nationale semblable à celle de l’Organisation de coopération et de développement économiques pour réunir et améliorer les orientations stratégiques fondées sur des preuves ainsi que pour accroître la collaboration sur les enjeux qui touchent toutes les compétences. Cette entité pourrait servir de forum et fournir un secrétariat ayant une capacité d’analyse. Elle pourrait loger au Conseil des ministres de la santé ou au Conseil des sous-ministres de la santé. Le gouvernement fédéral devrait participer.

Malgré les variations dans la fourniture des soins de santé au Canada, les provinces et territoires doivent tous relever le même défi : limiter les hausses des coûts sans sacrifier l’excellence des soins. On peut apprendre beaucoup de choses en examinant les mesures que prend chaque province et territoire, et il est possible de mener une étude pancanadienne pour déterminer la meilleure approche. Il est peu probable que le gouvernement fédéral joue un rôle de leader dans ce dialogue, mais l’Ontario devrait se réunir avec les autres provinces et les territoires, et inviter le gouvernement fédéral à participer.

Hôpitaux

À l’heure actuelle, le paiement que les hôpitaux reçoivent repose sur les coûts moyens établis à l’échelle de la province. Il n’existe donc aucun incitatif pour accroître l’efficience. On comprend peu les coûts réels des interventions hospitalières et, partant, il est difficile d’évaluer le rendement des investissements. Le MSSLD et les RLISS doivent donc se pencher sérieusement sur la variabilité des coûts des interventions hospitalières d’une région à une autre et d’un hôpital à un autre, et prendre des mesures pour assurer l’optimisation des ressources lorsque l’Ontario alloue les fonds aux hôpitaux.

Recommandation 5-50 : Utiliser les données du Modèle d’allocation fondée sur la santé (MAS) pour établir la rémunération appropriée pour les interventions et cesser d’utiliser les coûts moyens pour fixer les paiements aux hôpitaux (voir les recommandations 5-17 et 5-73 pour de plus amples renseignements sur le MAS).

Recommandation 5-51 : Créer une combinaison de financement fondé sur les activités (c.-à-d. financement lié aux interventions ou aux résultats) et de financement de base géré conformément aux ententes de responsabilisation.

En fait, le passage au financement fondé sur les activités devrait être appliqué aussi aux autres éléments du système de santé. À l’heure actuelle, les budgets des hôpitaux sont surtout déterminés par une hausse en pourcentage du budget de l’exercice précédent, que leurs activités augmentent ou diminuent. En vertu d’un modèle de financement fondé sur les activités, un hôpital pourrait recevoir un montant précis pour une intervention particulière. Par exemple, un hôpital pourrait recevoir 2 000 $ pour chaque chirurgie de la cataracte, 400 $ pour réparer une fracture du bras et 8 000 $ pour une arthroplastie de la hanche. Une activité serait affectée aux hôpitaux qui pourraient la pratiquer de manière rentable, tandis que ceux qui ne pourraient pas satisfaire à cette norme devraient soit devenir plus efficients, soit réduire leurs efforts dans ce secteur, idéalement en se concentrant sur les activités qu’ils font bien. Il en résulterait une réduction générale du coût de chaque intervention.   

Recommandation 5-52 : Élaborer des politiques visant à faire en sorte que l’accès au système de soins de santé se fasse non plus par l’entremise des urgences des établissements de soins actifs, mais plutôt par l’entremise des soins communautaires (c.-à-d. cliniques sans rendez-vous et équipes de santé familiale), des soins à domicile et, dans certains cas, des soins de longue durée.

Cette seule mesure devrait contribuer à réduire le nombre de personnes occupant un lit d’hôpital alors qu’elles auraient besoin d’un autre niveau de soins.

Recommandation 5-53 : Encourager les hôpitaux à se spécialiser, pour que tous n’essaient pas d’offrir tous les services quels que soient leurs avantages comparatifs.

Dans une certaine mesure, des incitatifs financiers adéquats favoriseront ce changement. Si un taux de remboursement est prévu pour une activité, les hôpitaux qui ne peuvent pas fournir ce service sans dépasser le taux en question cesseront de l’offrir. On devrait également encourager l’ouverture d’un plus grand nombre de cliniques spécialisées, parce qu’elles coûtent moins cher et offrent des services de meilleure qualité. Encore une fois, un financement adéquat devrait être prévu à cette fin.

Recommandation 5-54 : Étant donné le fardeau que représentent les patients en attente d’un autre niveau de soins (ANS) sur la capacité des hôpitaux, ces derniers doivent devenir plus efficaces dans l’optimisation de leur capacité tout en appliquant les meilleures pratiques concernant la planification des sorties. En outre, les petits hôpitaux ayant un grand nombre de patients en attente d’un ANS doivent être évalués dans le but de redéfinir leur rôle dans les soins aux personnes âgées. Encore une fois, un financement adéquat devrait être prévu.

Recommandation 5-55 : Recourir aux services des hospitalistes pour coordonner les soins aux patients hospitalisés de l’admission au congé. Les hospitalistes devraient collaborer avec les équipes de santé familiale pour mieux coordonner le cheminement d’un patient le long du continuum de soins de santé (soins actifs, réadaptation, soins de longue durée, soins communautaires et soins à domicile).

Médecins

Recommandation 5-56 : Placer les soins primaires au coeur d’un nouveau modèle de soins de santé intégré.

Recommandation 5-57 : Les autorités de santé régionales doivent intégrer les médecins dans un système de santé avec inscription des clients et adopter les mesures nécessaires pour s’attaquer aux questions de rémunération au sein des disciplines, c.-à-d. la combinaison appropriée d’honoraires/paiement par capitation et paiement à l’acte.

L’objectif premier du travail des médecins devrait être la prévention pour garder les personnes hors des hôpitaux. Un soutien administratif collectif permettrait aux médecins de se concentrer sur la prestation de meilleurs soins, une proposition avantageuse qui devrait les intéresser.

Recommandation 5-58 : Réduire la nature d’entreprise à propriétaire unique des cabinets de nombreux médecins de soins primaires et encourager une plus grande intégration interdisciplinaire par des incitatifs au rendement et la reddition de comptes.

Recommandation 5-59 : Rémunérer les médecins selon un modèle combinant honoraires/paiement par capitation et paiement à l’acte; l’équilibre entre les deux modes de paiement se situerait probablement dans une proportion autour de 70 % et 30 % respectivement.

La rémunération des médecins, particulièrement la rémunération au rendement, devrait être liée à des résultats positifs pour la santé eux-mêmes liés à des cibles stratégiques, plutôt qu’au nombre d’interventions pratiquées.

Recommandation 5-60 : Négocier intensivement avec l’Ontario Medical Association en vue de la prochaine entente.

Le gouvernement doit être très stratégique dans ses objectifs visant à faire la promotion d’un système de soins de haute qualité qui fonctionne efficacement. Comme les médecins de l’Ontario sont maintenant les mieux payés au Canada, il est raisonnable de ne prévoir aucune hausse de la rémunération totale. Cependant, les négociations doivent transcender la rémunération. Elles doivent également porter sur l’intégration des médecins dans le reste du système de soins de santé ainsi que sur la mise en place du meilleur régime de santé possible. 

Recommandation 5-61 : Modifier les barèmes des honoraires au moment opportun pour tenir compte des améliorations technologiques, et appliquer les économies réalisées à la réduction des dépenses en santé.

Les améliorations technologiques réduisent souvent le temps requis pour pratiquer les interventions. Will Falk a récemment donné l’exemple de la radiologie, où les investissements du gouvernement, y compris ceux effectués par l’entremise de l’Inforoute Santé du Canada, se sont soldés par d’importantes hausses de productivité. Malgré le fait que ces améliorations aient réduit de façon draconienne le temps nécessaire pour poser un diagnostic et, du coup, grandement augmenté le nombre de diagnostics qui peuvent être faits dans une journée donnée, le barème des honoraires n’a pas été rajusté pour tenir compte de ces effets64.

Recommandation 5-62 : Faire des équipes de santé familiale (ESF) la norme au chapitre des soins primaires et concevoir la structure incitative de la rémunération des médecins de manière à favoriser ce développement. Les principales caractéristiques des ESF comprennent ce qui suit :

  • L’autorité de santé régionale devrait jouer un rôle de premier plan dans la détermination de leurs liens avec le reste du système de soins de santé et établir les règles de base régissant leur fonctionnement.
  • Les ESF devraient se concentrer sur les résultats plutôt que sur les interventions en santé. Leur fonctionnement devrait être resserré par des objectifs, l’obligation de rendre des comptes et un système de collecte des données.
  • Mener des recherches pour déterminer la taille optimale des ESF, compte tenu de facteurs comme la géographie et les caractéristiques démographiques des patients. Il est essentiel d’établir un équilibre entre les économies d’échelle et le maintien de liens personnels entre les fournisseurs de soins de santé et les patients; les ESF doivent avoir la capacité nécessaire pour soutenir un large éventail de fournisseurs de soins et l’administration connexe, notamment la responsabilité de suivre les patients dans le système. Certains intervenants ont indiqué à la Commission qu’une ESF optimale, dans les grandes collectivités, devrait compter de 8 à 15 médecins ayant un plus large éventail de spécialités qu’actuellement. À l’heure actuelle, les ESF comptent généralement de trois à huit médecins.
  • Pour fournir une gamme de services à plus bas coût, inclure d’autres professionnels de la santé dans les ESF (infirmières praticiennes, infirmières autorisées, diététistes et sages-femmes, par exemple). Des praticiens non inscrits, comme les physiothérapeutes et les massothérapeutes, feraient également partie des ESF, mais ils fourniraient tous leurs services selon le principe de recouvrement des coûts.

Recommandation 5-63 : Obliger les équipes de santé familiale (ESF) à accepter les patients qui les choisissent; les ESF devraient collaborer avec chaque patient pour le lier avec le groupe de fournisseurs de soins le plus approprié.

Recommandation 5-64 : Les autorités de santé régionales devraient établir des incitatifs visant à dissuader les équipes de santé familiale de diriger les patients vers les fournisseurs de soins actifs.

Recommandation 5-65 : Les autorités de santé régionales devraient également être chargées d’affecter les gros utilisateurs du système de soins de santé à l’équipe de santé familiale (ESF) appropriée. Si, par exemple, il y a 300 gros utilisateurs dans une région et trois ESF, l’autorité de santé régionale essaierait d’orienter 100 patients vers chaque ESF, pour faire en sorte qu’aucune ne soit surchargée.

Recommandation 5-66 : Parce que les équipes de santé familiale (ESF) seront chargées de suivre les patients, elles devront mettre en place un volet administratif ayant la masse critique pour effectuer ce travail. Un certain nombre d’ESF devraient se partager ce volet administratif.

Recommandation 5-67 : De meilleurs soins doivent être offerts en dehors des heures d’ouverture, et des services téléphoniques et Internet devraient diriger les patients vers le fournisseur de soins le plus approprié et le plus pratique.

Recommandation 5-68 : Il faut encourager les équipes de santé familiale à inclure des spécialistes supplémentaires, ce qui réduira les recommandations externes et facilitera le suivi des patients.

Recommandation 5-69 : Le ministère de la Santé et des Soins de longue durée devrait donner aux équipes de santé familiale la souplesse nécessaire pour partager les spécialistes en permettant les contrats à temps partiel.

Recommandation 5-70 : Les médecins des équipes de santé familiale doivent commencer à entamer des discussions avec leurs patients d’âge moyen sur les soins de fin de vie.

Beaucoup trop de patients et leur famille sont appelés à prendre ce genre de décisions critiques dans des conditions contraignantes, alors qu’il est essentiel de bien comprendre les solutions de rechange et leurs conséquences, et impératif de mettre en application rapidement les souhaits du patient.

Le ministère devrait demander l’aide et l’apport d’organismes de défense des personnes âgées (comme CARP65) afin d’engager le public dans un dialogue ouvert sur les politiques et les approches appropriées concernant les soins de fin de vie. Il faudrait élaborer un module qui aiderait les personnes à établir leurs volontés et à les conseiller sur la marche à suivre pour s’assurer que leurs souhaits sont respectés. Il est essentiel d’informer les gens sur l’importance de recourir à des directives préalables ou directives médicales anticipées (ce qu’on appelle aussi le « testament biologique ») plutôt que les dernières volontés ou le testament comme document juridique pour exprimer les soins que l’on  désire recevoir en fin de vie.

Les médecins de soins primaires doivent entamer un dialogue sur le « testament biologique » qui énonce les soins qu’une personne souhaite recevoir quand elle ne sera plus capable de prendre soin d’elle-même, et notamment discuter du « testament biologique » à l’avance avec la famille afin d’atténuer tout différend possible plus tard.

Si un patient privilégie une approche plutôt qu’une autre, le médecin doit recevoir de ce patient l’assurance que les membres de sa famille ont bien compris ses souhaits. Si le patient n’a pas indiqué de préférence, le médecin doit alors s’assurer avec tact que la question est soulevée.

Le fait que toutes les parties comprennent bien les souhaits du patient permet d’élaborer un plan visant à fournir au moment opportun les soins et services nécessaires qui répondront à ses besoins. En retour, cela contribuera à réduire le nombre de patients nécessitant un ANS qui attendent une place dans des établissements de soins de longue durée ou des centres de soins palliatifs.

Recommandation 5-71 : Améliorer l’accès aux soins (p. ex., dans les collectivités éloignées) et la productivité des spécialistes par le triage et l’aiguillage des patients vers les services de télémédecine (p. ex., télédermatologie, téléophtalmologie) lorsque cela est approprié.

Recommandation 5-72 : Il faudrait éliminer les incitatifs contre-productifs qui minent la qualité et l’efficience des soins. Par exemple, les médecins sont pénalisés lorsqu’un de leurs patients se rend à une autre clinique sans rendez-vous, mais non lorsqu’il se rend au service des urgences d’un hôpital. De façon plus générale, le modèle de paiement à l’acte fournit un incitatif pour la pratique d’interventions médicales sans que la qualité et l’efficience des soins ne soient suffisamment prises en compte. La question de ces incitatifs doit être abordée en concentrant les négociations avec l’Ontario Medical Association davantage sur la qualité des soins et en modifiant le système de paiement pour les médecins et dans tout le système de soins de santé.   

Recommandation 5-73 : Le modèle décrit dans les recommandations ci-dessus doit être soutenu par un solide système de collecte et d’échange de données qui permet la création des dossiers nécessaires. Par exemple, le modèle fonctionne uniquement si nous savons combien de patients ne se rendent pas aux urgences ou combien de patients diabétiques ne connaissent pas de complications (voir recommandations 5-17 et 5-50 sur les données du Modèle d’allocation fondée sur la santé pour de plus amples renseignements).

Soins communautaires, soins à domicile et soins de longue durée

Recommandation 5-74 : Mettre davantage l’accent sur les soins à domicile, soutenus par les ressources nécessaires, particulièrement au palier communautaire.

Recommandation 5-75 : Jumeler les personnes âgées aux services dont elles ont besoin en ayant recours au premier fournisseur de soins disponible, réduire le nombre de jours d’attente d’un autre niveau de soins et améliorer la coordination des soins par l’utilisation d’outils de gestion des aiguillages vers les soins de longue durée, les soins à domicile et les services communautaires.

Recommandation 5-76 : Mettre en oeuvre les recommandations contenues dans Assurer les soins nécessaires à notre population vieillissante : la question des autres niveaux de soins – Rapport présenté à la ministre de la Santé et des Soins de longue durée, un rapport rédigé par le Dr David Walker et publié en août 201166.

Plus précisément, le gouvernement devrait s’empresser de mettre en oeuvre les propositions suivantes :

  • Le système de soins de santé de l’Ontario doit subir une transformation plus substantielle afin de répondre aux besoins en matière de soins d’une population vieillissante.
  • Les fournisseurs de soins primaires doivent faire des soins aux personnes âgées une priorité, notamment le dépistage rapide des personnes âgées à risque de vulnérabilité et la gestion proactive de leurs multiples défis. 
  • Le continuum des soins communautaires doit être soutenu par des ressources additionnelles et durables afin d’intégrer, de coordonner et de consolider les secteurs traditionnels et les services d’aide à la vie autonome tout en comblant les écarts grâce à de nouveaux modèles de soins qui sont dirigés vers les populations dont les besoins en matière de soins excèdent l’offre actuelle.
  • Les personnes jeunes ou âgées qui ont des besoins particuliers, notamment ceux liés au comportement, doivent recevoir des soins compétents et intégrés tout au long du continuum, peu importe où sont faites les demandes de traitement, avec une transition équitable et diligente vers le fournisseur de soins adéquat et pour le service approprié.
  • Une philosophie et une fonction fondées sur la notion « évaluer et rétablir » doivent se trouver au centre de la prestation des soins de santé. Il est nécessaire d’améliorer les programmes dont l’objectif est de rétablir et de réactiver le niveau de fonctionnement des personnes âgées, et de créer pour elles des possibilités de transfert à la maison accompagnées de mesures de soutien continu appropriées.
  • Il est essentiel d’améliorer la communication entre les établissements, et entre les fournisseurs de soins primaires et les CASC grâce à l’utilisation de dossiers médicaux électroniques. En outre, les innovations réalisées dans l’utilisation des télésoins à domicile devraient être largement diffusées et adoptées pour certaines populations en attente d’un ANS.

Recommandation 5-77 : Outre les recommandations formulées dans le rapport du Dr Walker intitulé Assurer les soins nécessaires à notre population vieillissante : la question des autres niveaux de soins, publié en août 201167, il est nécessaire d’offrir plus de soins palliatifs variés, à domicile et dans les maisons de soins palliatifs.

Promotion de la santé et prévention

Recommandation 5-78 : Intégrer le système de santé publique aux autres composantes du système de santé (c.-à-d. les réseaux locaux d’intégration des services de santé).

La majeure partie du travail en matière de santé publique se fait à l’extérieur du secteur des soins de santé primaires, par exemple dans le domaine de l’établissement des immigrants et du logement. Les incidences possibles de l’intégration budgétaire devraient être prises en compte, car les sources de financement de la santé publique sont fortement liées aux budgets des municipalités.

Recommandation 5-79 : Revoir le modèle de financement actuel qui exige des municipalités des fonds de contrepartie équivalents à 25 % au titre des dépenses en santé publique.

Beaucoup de municipalités envisagent maintenant de réduire leur financement, si bien que les bureaux de santé publique risquent de perdre de l’aide provinciale à cause des compressions municipales.

Recommandation 5-80 : Envisager de reprendre en charge tout le secteur de la santé publique afin d’assurer une meilleure intégration avec le système de soins de santé et éviter les pressions financières actuelles.

Recommandation 5-81 : Améliorer la coordination dans le système de santé publique, non seulement entre les bureaux de santé publique, mais également entre les hôpitaux, les fournisseurs de soins communautaires et les médecins de soins primaires.

Avec l’avènement des RLISS, les hôpitaux se sont recentrés sur les soins actifs et les services de base, ce qui a eu un résultat inattendu : ils ont commencé à se retirer des fonctions liées à la santé publique comme le counseling sur le diabète.

Recommandation 5-82 : Reproduire en Ontario l’initiative Act Now de la Colombie-Britannique, que l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a qualifiée de meilleure pratique en matière de promotion de la santé et de prévention des maladies chroniques.

Il semble y avoir une corrélation entre les résultats pour la santé et les sommes que les provinces consacrent à la santé publique. Une étude menée en 2009 par Douglas Manuel et ses collègues révélait que la Colombie-Britannique, qui consacre presque trois fois plus de fonds à la santé publique par habitant que l’Ontario, se classe au premier rang des provinces pour ce qui est de la santé globale de la population et des comportements liés à la santé (dont cessation du tabagisme, activité physique régulière, régime alimentaire sain, poids santé)68. Cette corrélation apparente entre les dépenses en santé publique et les résultats pour la santé doit être examinée plus en profondeur par des recherches afin de déterminer les ratios coût-avantages.

Recommandation 5-83 : Veiller à ce que les médecins examinent les questions de régime alimentaire et d’exercice avant de prescrire des médicaments lorsqu’ils traitent des problèmes de santé comme les maladies cardiovasculaires et le diabète de type 2 tardif.

Les patients doivent écouter les conseils de leur médecin et changer leur mode de vie lorsqu’on le leur demande. Par exemple, le médicament Lipitor, qui sert à faire baisser le cholestérol, est le médicament le plus vendu depuis plus de 10 ans, avec des ventes dépassant certaines années plus de 1 milliard de dollars. Comme Lipitor est le médicament le plus prescrit aux personnes âgées de plus de 65 ans, c’est donc dire que le programme assume un coût substantiel qui pourrait être atténué, en partie du moins, par des changements de mode de vie chez les Ontariennes et Ontariens.

Recommandation 5-84 : Il faudrait prendre plus de mesures pour promouvoir la santé de la population et les modes de vie sains et pour renverser la tendance en matière d’obésité chez les enfants, en particulier par l’entremise des écoles.

En outre, le gouvernement devrait explorer des options de réglementation de l’industrie alimentaire, ce qui nécessiterait l’intégration d’activités de promotion de la santé avec les municipalités et les conseils scolaires, entre autres. Il sera important d’adopter une approche globale en matière de santé de la population et d’inclure la santé de la population dans les facteurs de planification.

Recommandation 5-85 : Collaborer avec le gouvernement fédéral relativement à l’information sur la nutrition et, s’il y a lieu, à la réglementation dans ce domaine.

Si nous appliquons les estimations de l’OMS sur le risque attribuable dans la population aux statistiques sur la mortalité au Canada, les maladies chroniques liées à la nutrition causent maintenant environ 48 000 décès par année au Canada et peut-être quelque 16 000 en Ontario69. Si le gouvernement fédéral n’intervient pas rapidement, l’Ontario devrait agir seul, notamment en limitant les quantités de gras trans et de sodium permises dans la nourriture servie dans les restaurants et les aliments préparés, et en établissant une stratégie provinciale de prévention des maladies chroniques comprenant des mesures sur la nutrition, le tabagisme, la consommation d’alcool et l’activité physique.

Écoles de médecine/Formation

Recommandation 5-86 : Les écoles de médecine devraient instruire les étudiantes et étudiants sur le « système », pour qu’ils puissent mieux comprendre la place qu’occupent les médecins dans le système de soins de santé, par exemple, comment répondre aux besoins de patients avec efficience et efficacité, mais en utilisant moins de ressources en reliant différentes parties du système de soins de santé.

Recommandation 5-87 : On doit faire mieux afin de déterminer les professions de la santé et les emplacements qui connaissent actuellement des pénuries ou qui risquent d’en connaître.

Le réseau des écoles semble être le point central approprié pour planifier l’offre de main-d’oeuvre. Les écoles de médecine doivent faire leur part pour assurer une offre suffisante de professionnels de la santé capables de dispenser des soins à une population vieillissante.

Médicaments

Recommandation 5-88 : Lier le Programme des médicaments de l’Ontario plus directement au revenu.

La quasi-totalité du coût des médicaments prescrits aux personnes âgées est actuellement assumée par le gouvernement provincial, ce qui est très coûteux. L’Ontario doit entamer une discussion ouverte et honnête sur la couverture publique des coûts des soins de santé et notamment sur une couverture publique plus large des coûts des médicaments et la façon de les financer.

Entre-temps, le PMO devrait être mieux ciblé. Nous proposons deux options, chacune ciblant un groupe différent de personnes et chacune comportant un niveau différent d’économies possibles. À tout le moins, la portion du coût des médicaments payée par les personnes âgées pourrait augmenter davantage à mesure que les revenus augmentent. L’autre option, que nous privilégions, consiste à supprimer le lien avec l’âge et plutôt lier les prestations au revenu seulement. Dans l’un ou l’autre cas, les changements devraient s’étaler sur une certaine période.

Dans l’option 1, que la Commission considère comme le minimum, seule la partie du programme s’appliquant aux personnes âgées changerait. Le lien avec les revenus serait resserré. En d’autres termes, les quotes-parts subiraient une hausse plus marquée et plus graduelle à mesure que les revenus augmenteraient. Cette option permettrait de réaliser des économies substantielles. Sur les 2,7 milliards de dollars dépensés actuellement dans le cadre du PMO pour subventionner les médicaments pour les personnes âgées, il serait possible d’économiser au moins 300 millions de dollars par année. En resserrant le lien encore davantage, il serait possible d’économiser jusqu’à 1 milliard de dollars par année. Dans ce scénario, les personnes âgées ayant les revenus les plus élevés verraient leur quote-part annuelle augmenter d’environ 1 000 $ par année.

L’option 2, celle que privilégie la Commission, prévoit la modification de tout le programme, autant la partie qui s’applique aux personnes âgées que celle qui vise les personnes à faible revenu non âgées. Dans ce scénario, le lien avec l’âge et le statut de bénéficiaire de l’aide sociale serait éliminé. Le programme serait plutôt lié uniquement au revenu. Ainsi, toutes les personnes ou familles seraient également admissibles et auraient droit à la même aide en regard du coût des médicaments, peu importe l’âge et le fait qu’elles soient ou non bénéficiaires de l’aide sociale. Cette option rendrait le programme beaucoup plus équitable en plus d’éviter en partie le « piège de l’aide sociale ».

Qu’est-ce que le « piège de l’aide sociale »? Il s’agit d’une série d’obstacles qui peuvent dissuader certains prestataires de quitter l’aide sociale. Dans le cas du PMO, après une courte période, les prestataires du programme Ontario au travail ou du Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées (POSPH) cessent d’être admissibles aux médicaments gratuits s’ils trouvent un emploi. Il s’agit là d’un facteur déterminant de ce qu’on appelle le taux d’imposition marginal qui frappe les bénéficiaires de l’aide sociale qui intègrent le marché du travail. (On trouvera de plus amples renseignements sur les obstacles du système actuel de soutien social dans le chapitre 8, Programmes sociaux.) En bref, il décourage les bénéficiaires de trouver un emploi. En rendant admissibles au PMO toutes les personnes dont le revenu se situe sous un certain seuil, on supprimerait ce facteur de dissuasion.

Cependant, en vertu de ce scénario, il serait plus difficile de réaliser les économies importantes que permettrait l’option 1, car de nouvelles personnes deviendraient admissibles : les personnes non âgées à faible revenu qui ne sont prestataires ni du programme Ontario au travail, ni du POSPH, ce qui neutraliserait la majeure partie des économies qu’il serait possible de réaliser en ne subventionnant plus les médicaments pour les personnes âgées à revenu élevé.

La Commission regrette de ne pouvoir illustrer cette option avec un modèle qui aurait clarifié l’incidence financière nette de ce scénario. Cependant, nous croyons qu’au pire, on devrait pouvoir concevoir un tel scénario sans engager de coûts supplémentaires afin de rendre le programme plus équitable et d’encourager davantage les bénéficiaires de l’aide sociale à intégrer la population active. L’Ontario n’est pas la seule province à envisager ces options. La Colombie-Britannique offre un programme qu’il vaut la peine d’étudier; en 2003, cette province a remplacé son programme axé sur l’âge par un programme uniquement lié au revenu.

Recommandation 5-89 : Contribuer à réduire les erreurs de médication par l’utilisation de moyens électroniques pour faire des recoupements dans les cas de prescriptions multiples.

Recommandation 5-90 : Réduire l’utilisation illicite de médicaments sur ordonnance par l’utilisation de systèmes d’information sur les médicaments.

Recommandation 5-91 : De concert avec les autres provinces, examiner la possibilité d’établir une entité nationale qui fixerait un prix commun pour les médicaments à l’échelle du Canada (à tout le moins dans les provinces qui participeraient au programme).

Cela permettrait de créer des économies d’échelle. En outre, il existe un certain nombre d’organismes de réglementation tant au palier provincial que fédéral chargés de surveiller l’industrie pharmaceutique. Souvent, les règlements établis par un organisme ne concordent pas avec ceux établis par un autre organisme et ne sont pas alignés sur ceux établis par des organismes comparables dans d’autres pays. Le chevauchement de règlements entre les provinces et entre les pays est souvent coûteux et entrave l’entrée efficiente de nouveaux médicaments sur le marché.

Recommandation 5-92 : Comparer les médicaments pour déterminer lesquels sont les plus efficients pour traiter une maladie donnée.

Santé Canada autorise l’utilisation de médicaments après que des études ont prouvé que ceux-ci sont plus efficaces qu’un placebo. Des groupes tels que l’IRSS et QSSO doivent mener des études de comparaison des traitements pour établir les médicaments (ou, s’il y a lieu, les combinaisons de traitements) qui devraient être prescrits pour fournir les soins les plus efficaces et les plus efficients. Les décisions concernant la couverture des nouveaux médicaments d’origine devraient être prises au moyen d’une approche fondée sur des preuves pour faire en sorte que la valeur offerte par tout nouveau médicament surpasse son coût.

Recommandation 5-93 : Collaborer avec le gouvernement fédéral pour faire en sorte qu’une entente de libre-échange entre le Canada et l’Union européenne n’entrave pas l’utilisation accrue des médicaments génériques en Ontario.

L’harmonisation de la protection du brevet des médicaments d’origine en fonction des normes européennes pourrait être très coûteuse pour l’Ontario puisque les médicaments génériques seraient tenus à l’écart du marché pendant plus longtemps. Dans un rapport publié en février 2011, Aidan Hollis, de l’Université de Calgary, et Paul Grootendorst, de l’Université de Toronto, ont constaté que si les trois propositions sur la propriété intellectuelle des brevets pharmaceutiques de l’UE étaient adoptées, cela pourrait coûter aux Ontariennes et Ontariens jusqu’à 1,2 milliard de dollars par année (551 millions de dollars pour le gouvernement de l’Ontario et 672 millions de dollars pour le secteur privé)70, ce qui réduirait à néant les économies réalisées grâce aux réformes que le gouvernement a instaurées récemment.

Recommandation 5-94 : Utiliser pleinement le champ d’activité de la profession de pharmacien.

  • Permettre la substitution thérapeutique, pratique qui permettrait aux pharmaciens de remplacer un médicament prescrit par un médecin par un médicament moins coûteux. En Colombie-Britannique, les pharmaciens peuvent changer la dose et l’ordonnance dans la même catégorie de médicaments sans consulter le médecin qui a prescrit le médicament, mais en l’informant après coup. Ils peuvent également changer la formulation des médicaments en fonction des risques ou des effets secondaires déterminés. Par exemple, certaines formulations des inhibiteurs de la pompe à protons (utilisés pour la prise en charge de l’ulcère gastrique) conviennent mieux aux personnes qui ont des problèmes rénaux. Si le médecin n’a pas prescrit la bonne formulation, la pharmacienne ou le pharmacien peut modifier l’ordonnance.
  • Autoriser les pharmaciens à administrer des médicaments par injection et par inhalation. Les pharmaciens de l’Ontario viennent tout juste d’être autorisés à les administrer à des fins de démonstration et d’éducation uniquement. Beaucoup d’autres provinces et des États américains permettent aux pharmaciens d’administrer des vaccins. Les taux de vaccination sont très bas en Ontario et pourraient être accrus en augmentant l’accès, puisque les pharmacies sont omniprésentes et accessibles.
  • Permettre aux pharmaciens de prescrire des médicaments pour les maladies bénignes. En Saskatchewan, les pharmaciens peuvent prescrire des médicaments pour les maladies mineures. Ils peuvent également en prescrire pour des affections résolutives telles que les éruptions cutanées ou les infections des yeux, mais si la situation ne s’améliore pas dans un délai de quelques jours, ils doivent diriger le malade vers un médecin. Ils peuvent également prescrire des produits pour la cessation du tabagisme ou d’autres thérapies en vente libre.

Mesures d’efficience permettant de réaliser des économies

Recommandation 5-95 : Centraliser toutes les fonctions administratives comme la technologie de l’information, les ressources humaines, les finances et l’approvisionnement dans le système de soins de santé.

Le système comprend des services qui font double emploi avec des centaines d’organismes indépendants disposant d’une structure administrative et de modèles de services de soutien qui font inutilement grimper les coûts administratifs. On pourrait s’inspirer pour ces structures des mécanismes d’approvisionnement existants (p. ex., Plexxus, 3SO, Shared Services West), mais il faut aller plus loin et avancer plus vite afin de créer des solutions d’entreprise unique pour toutes les fonctions de soutien centrales. Ces fonctions devraient être intégrées au palier d’un RLISS, voire à l’échelle de tous les RLISS, afin de réduire le pourcentage des dépenses globales affectées à ces services aux niveaux atteints dans d’autres provinces. Si l’on suppose des économies de 6 à 8 % des dépenses totales affectées aux coûts d’administration, les économies qui pourraient être réalisées en Ontario pourraient atteindre 1 milliard de dollars. En outre, le fait de mettre à profit le pouvoir d’achat, de normaliser les pratiques d’approvisionnement et de gérer les stocks plus efficacement permettrait de générer des économies en abaissant le coût des biens et services achetés.

Recommandation 5-96 : Établir un mécanisme central pour surveiller la création d’un « marché ponctuel » pour les biens et les services discrétionnaires tels que les services de diagnostic, de perfusions et de consultation de spécialistes.

Un marché ponctuel désigne un système dans lequel un hôpital ou un établissement qui dispose d’un excédent de ressources peut localiser d’autres établissements de la province qui sont en pénurie et leur transférer rapidement ces ressources. Si un établissement a besoin d’un service particulier, le système pourrait identifier rapidement les fournisseurs de services et fournir un portail permettant de négocier efficacement un prix. Un tel système permettrait de réaliser des économies d’échelle.

Recommandation 5-97 : Retenir plus de services de spécialistes par voie d’appels d’offres en fonction du prix et de la qualité tout en conservant le modèle du payeur public unique.

S’inspirer de la réussite du Kensington Eye Institute pour le traitement rapide et efficient des cataractes. Ce modèle pourrait comprendre des cliniques privées à but lucratif dont les services seraient payés en vertu du système du payeur public. Le gouvernement devrait continuer à déterminer les services offerts et à fixer les tarifs versés par l’Assurance-santé de l’Ontario.

Recommandation 5-98 : Une plus grande partie de la prestation des services devrait faire l’objet d’appels d’offres, en établissant des critères de sélection fondés sur des paramètres pondérés par la qualité plutôt qu’uniquement sur le prix.

Recommandation 5-99 : Il faudrait accélérer l’adoption des dossiers électroniques selon une démarche ascendante.

Débuter avec les médecins, les cliniques et les hôpitaux, et s’assurer qu’ils utilisent des systèmes compatibles. Puis, relier les différents intervenants d’une région, et les régions entre elles. À l’heure actuelle, 60 % des médecins tiennent des dossiers électroniques. Des incitatifs devraient être utilisés pour encourager les médecins à adopter les systèmes électroniques par l’élaboration de données utilisables et d’outils d’analyse. En outre, l’Ontario dispose d’une mine de renseignements dans la base de données du MAS actuellement sous-utilisée. Les données du MAS devraient être améliorées par leur intégration au système de dossiers électroniques pour que les RLISS et les fournisseurs de soins de santé puissent les utiliser pour prendre des décisions fondées sur des preuves.

Recommandation 5-100 : Il y aurait lieu d’adopter le modèle de la Nouvelle-Écosse dans lequel les techniciens d’urgence médicale fournissent des soins à domicile lorsqu’ils ne répondent pas à des appels d’urgence. Pour ce faire, il faudrait intégrer les structures de financement municipales et provinciales.

Recommandation 5-101 : On devrait mieux informer les particuliers et les familles pour faciliter l’auto-administration des soins chez les personnes ayant des affections telles que le diabète.

Portée du secteur public

Recommandation 5-102 : Il est recommandé d’entamer un dialogue avec les Ontariennes et Ontariens sur l’élargissement de la couverture du système de santé, pour inclure, par exemple, les médicaments, les soins de longue durée et certains aspects des soins de santé mentale.

Une telle expansion pourrait être financée dans le cadre d’un modèle d’assurance sociale ou du modèle actuel de payeur public qui s’applique à la plupart des aspects des soins primaires et des soins dispensés par les médecins.

Processus de réforme

Recommandation 5-103 : Engager tous les intervenants dans une conversation civilisée sur l’avenir des soins de santé et le plan de 20 ans.

L’histoire démontre que tout ce qui se fait dans le domaine de la santé peut être dangereux sur le plan politique, en particulier si des réductions de coûts sont en cause. Il existe des façons d’atténuer le risque de manière à paver la voie aux réformes importantes. Il sera crucial de bien expliquer les objectifs au public et de souligner qu’il ne s’agit pas simplement d’un autre exercice de réduction des coûts. Le but est de réaliser des économies tout en améliorant la qualité. La publication d’un plan à long terme, tel qu’indiqué à la recommandation 5-1, sera cruciale à cette fin. Cependant, cela doit s’accompagner d’autres formes de communication, dont des brochures, des discours, des réunions de citoyens et le recours aux médias sociaux.

Une discussion sur les soins de santé arrive à point nommé puisque les intervenants eux-mêmes présentent des propositions de réforme, dont beaucoup concordent avec les recommandations formulées ici. Le gouvernement pourra faire affaire avec des intermédiaires pour animer les discussions avec les intervenants et le public.

Les intervenants eux-mêmes doivent s’exprimer. Chaque citoyenne et citoyen est un intervenant, évidemment, et devrait porter attention et, de préférence, participer à tout débat. Cependant, nous devons également écouter ce qu’ont à dire les fournisseurs de soins de santé de toutes les catégories, les compagnies pharmaceutiques, dont les produits sont l’un des facteurs de coût qui croît le plus rapidement, les employeurs, qui couvrent les coûts de médicaments et autres coûts de santé de leurs employés et qui assument donc la majeure partie de la croissance de ces coûts, et les universitaires qui étudient ces questions.   

Recommandation 5-104 : Mettre sur pied une commission pour orienter les réformes en santé.

Les réformes que nous proposons sont vastes et traitent de questions organisationnelles, cliniques et fonctionnelles. Il existe un précédent à cette approche : la Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario (1996-2000), mandatée pour accélérer la restructuration des hôpitaux dans la province et conseiller la ministre de la Santé de l’époque sur le réaménagement d’autres aspects du système de santé de l’Ontario71. Étant donné que les réformes proposées dans le présent rapport ne touchent pas que les hôpitaux, une nouvelle commission devrait être mise sur pied pour orienter les réformes, composée d’un large éventail de représentants de différents groupes d’intervenants, y compris les fournisseurs de soins, les citoyens et les patients.

Recommandation 5-105 : Ne pas laisser les préoccupations concernant les droits du successeur arrêter les fusions qui ont du sens et sont essentielles à la réussite de la réforme.

Les droits du successeur tels qu’ils sont définis actuellement ne limitent pas nécessairement le droit du gouvernement, pour des raisons légitimes qui ressortissent à ses responsabilités, d’entreprendre une réorganisation du système. Les droits du successeur exigent simplement que le gouvernement respecte ces droits lorsqu’il fera une telle réforme. Les ententes ne sont pas permanentes; leurs dispositions peuvent être acceptées initialement puis négociées différemment lorsqu’elles arrivent à échéance.

Conclusion

Nous croyons que ces recommandations peuvent orienter le système de soins de santé jusqu’en 2017-2018 d’une manière qui permettra d’atteindre notre objectif d’augmentation annuelle de 2,5 % du financement des soins de santé par la province. Si l’on se fie aux expériences récentes, c’est un but difficile à atteindre qui suppose que les véritables dépenses en santé par personne, corrigées de l’inflation, devraient diminuer d’un total de 5,7 % dans les sept années suivant 2010-2011, soit 0,8 % par année. Cependant, il existe de nombreuses occasions à saisir pour modifier le système de manière à fournir de meilleurs soins à plus de gens à un moindre coût.

Ce sont les réformes que nous recommandons qui comptent le plus. Les réductions de dépenses majeures donnent peu de résultats. Dans les années 1990, le budget de la santé a été non seulement limité, mais également réduit pendant quelques années. Cependant, comme les réformes rigoureuses sous-jacentes n’ont pas été mises en oeuvre, la pression a monté et les dépenses ont repris de plus belle à partir de 1999. L’expérience a laissé le public encore plus méfiant des mesures visant à économiser ou à accroître l’efficience. 

Après 2017-2018, lorsqu’une plus grande proportion de la génération du baby-boom aura atteint l’âge où les coûts de santé commencent à augmenter, les dépenses devront probablement s’accélérer. C’est ici que notre recommandation portant sur un plan de 20 ans et un débat public approfondi prend tout son sens.

Le ton d’un tel débat sur l’avenir de nos soins de santé a de l’importance. Le gouvernement devrait décrire les défis à venir que posent les changements démographiques et les changements de mode de vie. Il devrait mettre en relief la possibilité de rendre le système plus efficient tant du point de vue des coûts que de celui de la qualité. Il devrait discuter des questions financières sans ambages. Il devrait présenter les choix fondamentaux clairement. Le véritable danger c’est que si nous ne profitons pas des occasions de commencer à créer un système plus efficient qui permet d’optimiser encore plus les ressources en santé, dans dix ou vingt ans, les Ontariennes et Ontariens auront à faire des choix encore plus difficiles que ceux que nous avons à faire aujourd’hui. À moins que nous n’agissions maintenant, ils seront aux prises avec des coûts en croissance constante qui les obligeront soit à abandonner de nombreux autres services gouvernementaux qu’ils affectionnent, soit à payer des impôts plus élevés pour assumer une facture de santé toujours plus imposante, soit à privatiser des éléments du système de santé, une abomination pour la plupart des Ontariennes et des Ontariens.

Nous pouvons et nous devons éviter une telle issue en prenant les bonnes décisions aujourd’hui, même si elles semblent difficiles pour l’instant. Nos décisions ne seront pas parfaites, mais elles permettront fort certainement de léguer un système plus équitable, plus économique et de meilleure qualité aux générations futures.

1 L’analyse présentée dans le présent chapitre et bon nombre des passages qu’il contient sont tirés directement du document A Prescription for Canada’s Health System, la conférence Benefactor’s qu’a donnée Don Drummond devant l’Institut C.D. Howe, le 17 novembre 2011. Téléchargé depuis http://www.cdhowe.org/pdf/Benefactors_Lecture_2011.pdf

2 Taux de croissance annuel composé de 2000-2001 à 2010-2011.

3 Don Drummond et Derek Burleton, Charting a Path to Sustainable Health Care in Ontario, 10 Proposals to Restrain Cost Growth Without Compromising Quality of Care, Services économiques TD, 27 mai 2010. Téléchargé depuis http://www.td.com/document/PDF/economics/special/td-economics-special-db0510-health-care.pdf.

4 David Dodge et Richard Dion, Chronic Healthcare Spending Disease: A Macro Diagnosis and Prognosis, Institut C.D. Howe, avril 2011. Téléchargé depuis http://www.cdhowe.org/pdf/Commentary_327.pdf.

5 Institut canadien d’information sur la santé, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2011, octobre 2011. Calculs fondés sur les tableaux B.4.1 et B.4.2. Téléchargé depuis http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/NHEX_Trends_Report_2010_final_FR_web.pdf.

6 Dr David A. Walker, Assurer les soins nécessaires à notre population vieillissante : la question des autres niveaux de soins : Rapport présenté à la ministre de la Santé et des Soins de longue durée, le 30 juin 2011. Téléchargé depuis http://www.health.gov.on.ca/fr/public/publications/ministry_reports/walker_2011/walker_2011.pdf.

7 Robert W. Fogel, Forecasting the Cost of U.S. Health Care in 2040, National Bureau of Economic Research, Working Paper 14361. Téléchargé depuis http://www.nber.org/papers/w14361.

8 Réponses détaillées au sondage fournies par le Gandalf Group. Téléchargé depuis http://www.hoopp.com/symposium/docs/deficitdriven/hoopp_thinktank_pres.pdf.

9 Stuart N. Soroka, Perceptions du public et couverture médiatique du système de santé canadien : Une synthèse, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, octobre 2011. Téléchargé depuis http://www.chsrf.ca/Libraries/Commissioned_Research_Reports/Soroka1-FR.sflb.ashx.

10 U.S. Census Bureau, Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2010, septembre 2011. Téléchargé depuis http://www.census.gov/prod/2011pubs/p60-239.pdf.

11 Institut canadien d’information sur la santé, Tendances des dépenses nationales de santé, 1975 à 2011, novembre 2011, p. 128, 154, 156. Téléchargé depuis http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/nhex_trends_report_2011_fr.pdf.

12 Organisation de coopération et de développement économiques, Base de données de l’OCDE sur la santé 2011 – Données fréquemment demandées, novembre 2011. Téléchargé depuis http://www.oecd.org/document/16/0,3746,fr_2649_37407_32368700_1_1_1_37407,00.html.

13 En 2008, le Canada se classait au 23e rang des 32 pays pour lesquels des données existent.

14 Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie, Rapport final du Sous-comité sénatorial sur la santé des populations, Un Canada en santé et productif : une approche axée sur les déterminants de la santé, juin 2009, p. 7-9. Téléchargé depuis http://www.parl.gc.ca/Content/SEN/Committee/402/popu/rep/rephealth1jun09-f.pdf.

15 Commonwealth Fund, Mirror, Mirror on the Wall: How the Performance of the U.S. Health Care System Compares Internationally, 2010 Update, p. 3. Téléchargé depuis http://www.commonwealthfund.org/~/media/Files/Publications/Fund%20Report/2010/Jun/1400_Davis_Mirror_Mirror_on_the_wall_2010.pdf.

16 Institut canadien d’information sur la santé, Les soins de santé au Canada en 2010, p. 85. Téléchargé depuis  http://secure.cihi.ca/cihiweb/products/HCIC_2010_Web_f.pdf

17 Institut Fraser, How Good is Canadian Health Care? 2008 Report, p. 55. Téléchargé depuis http://www.fraserinstitute.org/research-news/display.aspx?id=13104.

18 ICIS, op. cit., p. 85.

19 Ibid., p. 84.

20 Ibid., p. 82-84.

21 Institut Fraser, op. cit., p. 8.

22 Frontier Centre, Canada Health Consumer Index 2010, décembre 2010, p. 17. Téléchargé depuis http://www.fcpp.org/files/1/PS98_CHCI-2010_DC13_F!B.pdf.

23 Ibid., p. 21.

24 Ibid., p. 29.

25 Mark Stabile et Jacqueline Greenblatt, Providing Pharmacare for an Aging Population: Is Prefunding the Solution?  IRPP Study, février 2010, p. 9. Téléchargé depuis http://www.irpp.org/pubs/IRPPstudy/IRPP_Study_no2.pdf.

26 Ibid., p. 7.

27 Colin Busby et William B.P. Robson, A Social Insurance Model for Pharmacare: Ontario’s Options for a More Sustainable, Cost-Effective Drug Program, Institut C.D. Howe, avril 2011. Téléchargé depuis http://www.cdhowe.org/pdf/Commentary_326.pdf.

28 ICIS, Les soins de santé au Canada 2010, p. 22-24.

29 Ibid., p. 25-35.

30 Ibid., p. 43-45.

31 Ibid., p. 49-54.

32 Dr David A. Walker, op.cit.

33 Organisation de coopération et de développement économiques, Healthcare Systems: Efficiency and Policy Settings 2010. Téléchargé depuis http://www.oecd.org/document/39/0,3343,en_2649_33733_46491431_1_1_1_1,00.html.

34 Calculs fondés sur ICIS, Tendances des dépenses nationales de santé 1975-2001, op. cit.,tableau 4.

35 Conference Board du Canada, The Canadian Heart Health Strategy: Risk Factors and Future Cost Implications, février 2010, p. 17. Téléchargé depuis http://www.conferenceboard.ca/e-library/abstract.aspx?did=3447&goal1=AUTHN.

36 Marc-André Gagnon et Guillaume Hébert, The Economic Case for Universal Pharmacare: Costs and Benefits of Publicly Funded Drug Coverage for All Canadians, Centre canadien de politiques alternatives, septembre 2010. Téléchargé depuis http://www.policyalternatives.ca/publications/reports/economic-case-universal-pharmacare.

37 C. Preyra, Realizing the Health Based Allocation Model. Présentation en PowerPoint fournie par M. Preyra, 2010, p. 37.

38 W. Wodchis, P. Austin, A. Newman et A. Corallo, High Cost Users of the Ontario Health Care System: Preliminary Analyses, 2011. Présentation en PowerPoint fournie par l’IRSS, p. 3.

39 E.J. Emanuel, « Where Are the Health Care Cost Savings? » Journal of American Medical Association, vol. 307, no 1, 4 janvier 2012, p. 39-40.

40 L’Ontario a consacré 44,8 milliards de dollars l’an dernier à la santé. Selon les chiffres de l’IRSS, 34 % de ce montant équivaut à 15,2 milliards de dollars, si bien qu’une réduction de 10 % des coûts égalerait 1,5 milliard de dollars.

41 W. Woodchis et coll., op. cit., p. 21.

42 Bridgepoint Health and Boston Consulting Group, Improving Value in Managing Patients with Complex Chronic Disease. Présentation en PowerPoint fournie par Bridgepoint Health, 2011.

43 C. Preyra, op.cit., p. 41.

44 S. Stewart, A.J. Vandenbroek, S. Pearson, J.D. Horowitz, « Prolonged Beneficial Effects of a Home-Based Intervention on Unplanned Readmissions and Mortality Among Patients with Congestive Heart Failure », Archives of Internal Medicine, vol. 159, no 3, 8 février 1999, p. 257-261.

45 C. Preyra, op.cit.

46 A.A. Louis, T. Turner, M. Gretton, A. Baksh et J.G. Cleland, « A Systematic Review of Telemonitoring for the Management of Heart Failure », European Journal of Heart Failure, vol. 5, no 5, 2003, p. 583-590.

47 J. Lawson, High User Analysis, 2008. Présentation en PowerPoint fournie par M. Lawson.

48 R.J. Reid, R.G. Evans, M.L. Barer, S. Sheps, K. Kerluke, K. McGrail, C. Hertzman et N. Pagliccia, Why Do Some People Use so Much Health Care?, 2003. Document de recherche de l’Université de la Colombie-Britannique. Téléchargé depuis http://www.chspr.ubc.ca/files/publications/2003/chspr03-06S.pdf.

49 À noter que ce groupe n’avait peut-être pas besoin de services de soutien.

50 J. Lawson, op.cit.

51 W. Gnam, The Economic Costs of Mental Disorders and Alcohol, Tobacco, and Illicit Drug Abuse in Ontario, 2000, Centre de toxicomanie et de santé mentale, 2006. Feuille de renseignements. Téléchargé depuis http://www.camh.net/Research/Research_publications/COI%20FACT%20SHEET_revisedfinal.pdf.

52 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Chaque porte est la bonne porte - Vers une stratégie décennale de santé mentale et de lutte contre les dépendances, 2009, p.17.

53 J. Lawson, op. cit.

54 Family Service Ontario, Walk-In Counselling Clinics: A Powerful Relief Valve for Pressure on Ontario’s Health Care System,2011.

55 Quelques rapports récents : Wired for Success: An Ontario Brain Strategy, Neurological Health Charities Canada (décembre 2010), Respect, rétablissement, résilience, Groupe consultatif ministériel de la Stratégie décennale de santé mentale et de lutte contre les dépendances du ministère de la Santé et des Soins de longue durée (décembre 2010), téléchargé depuis http://www.health.gov.on.ca/fr/public/publications/ministry_reports/mental_health/mentalhealth_rep.pdf, et Chaque porte est la bonne porte - Vers une stratégie décennale de santé mentale et de lutte contre les dépendances, MSSLD (juillet 2009), tous disponibles en ligne.

56 Comité spécial de la santé mentale et des dépendances, Rapport final - Sur le chemin du mieux-être : Le plan d’action compréhensif sur la santé mentale et les dépendances à l’intention des Ontariens et Ontariennes,2010. Téléchargé depuis http://www.ontla.on.ca/committee-proceedings/committee-reports/files_pdf/Select%20Report%20FR.pdf.

57 Ibid., p. 3.

58 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Esprit ouvert, esprit sain – Stratégie ontarienne globale de santé mentale et de lutte contre les dépendances, juin 2011, p. 4. Téléchargé depuis http://www.health.gov.on.ca/fr/public/publications/ministry_reports/mental_health2011/mentalhealth_rep2011.pdf. 

59 OCDE, Besoin d’aide ? La prestation de services et le financement de la dépendance, fondé sur les données du tableau 2.2, p. 80. Téléchargé depuis http://www.oecd.org/document/23/0,3746,fr_2649_37407_47936719_1_1_1_37407,00.html#donnees.

60 On trouvera une bonne analyse des questions de gestion et de données dans un système centré sur les patients dans Robert S. Kaplan et Michael E. Porter,« The Big Idea: How to Solve the Cost Crisis in Health Care », Harvard Business Review, septembre 2011. Téléchargé depuis http://hbr.org/2011/09/how-to-solve-the-cost-crisis-in-health-care/ar/1.

61 Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, Esprit ouvert, esprit sain, op.cit., p. 4.  Téléchargé depuis http://www.health.gov.on.ca/fr/public/publications/ministry_reports/mental_health2011/mentalhealth_rep2011.pdf.

62 Le Modèle d’allocation fondée sur la santé (MAS) est un outil pour l’allocation du financement des services de santé dans les collectivités de la province. Les allocations estiment la demande et le coût de ces services en se fondant sur des données cliniques et démographiques telles que l’âge, l’état de santé, la circulation des patients et la géographie rurale.

63 Les hospitalistes sont des médecins qui s’occupent exclusivement des patients hospitalisés, en suivant chaque cas dans le système, en assurant une communication coordonnée entre les fournisseurs de soins de santé de l’hôpital et les spécialistes, dont les chirurgiens et les oncologues. Cette fonction est essentielle lorsqu’il faut traiter des patients ayant des affections complexes qui nécessitent l’intervention de multiples spécialistes.

64 W. Falk, M.Mendelsohn, J. Hjartarson et A. Southey, Fiscal Sustainability and the Transformation of Canada’s Healthcare System: A Shifting Gears Report, Mowat Centre, 2011, p. 36.

65 CARP était auparavant connue sous le nom Canada's Association for Retired People et porte maintenant le nom de Canada's Association for the Fifty-Plus mais a gardé l’acronyme CARP. Pour de plus amples renseignements, consulter www.carp.ca.

66 Dr David A. Walker, op. cit.

67 Walker, op. cit.

68 D. Manuel, et coll., What Does It Take to Make a Healthy Province?, Institut de recherche en services de santé, 2009, p. vi.

69 Organisation mondiale de la Santé, Global Health Risks: Mortality and Burden of Disease Attributable to Selected Major Risks, OMS, Genève, 2009. Voir notamment p. 17. Téléchargé depuis http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_report_full.pdf. Statistique Canada, Mortalité, Liste sommaire des causes, Ottawa, 2008. No 84F0209X au catalogue. On y indique que le nombre total de décès en 2008 s’établissait à 238 617; 20 % de ce nombre = 47 723. Téléchargé depuis http://www.statcan.gc.ca/pub/84f0209x/84f0209x2008000-fra.pdf.

70 P. Grootendorst et A. Hollis, The Canada-European Union Comprehensive Economic & Trade Agreement: An Economic Impact Assessment of Proposed Pharmaceutical Intellectual Property Provisions, 2011.

71 Annexe F de la Restructuring and Savings Act, L.O. 1996, chap. 1 (projet de loi 26), tel que cité dans Regard sur le passé, Regard vers l’avenir – La Commission de restructuration des services de santé de l’Ontario (1996-2000) – Rapport de travail, p. 4. Téléchargé depuis http://www.health.gov.on.ca/hsrc/CRSS.pdf.