MAIN HEADING: Des indemnités justes accordées de façon équitable
Un examen du système d’assurance-automobile en Ontario

Rapport final
11 avril 2017

par David Marshall

Table des matières

Introduction

Objet et portée de l’étude

En février 2016, j’ai été nommé, par décret, conseiller spécial du ministre des Finances afin d’examiner le système d’assurance-automobile de la province de l’Ontario et de faire des recommandations pour y apporter des améliorations.

L’assurance-automobile est obligatoire pour les conducteurs en Ontario. La Commission des services financiers de l’Ontario (CSFO) est un organisme du ministère des Finances qui réglemente les assureurs et approuve la plupart de leurs taux d’assurance-automobile.

L’assurance-automobile a des répercussions pour tous les consommateurs en Ontario dans la mesure où son coût et la couverture qu’elle fournit ont des implications pour les plus de 9,7 millions de conducteurs de voitures de tourisme et d’autres usagers de la route, en plus de représenter une composante de coût de transport pour l’ensemble des produits et services dans la province. Les collisions de véhicules à moteur causent environ 60 000 blessures tous les ans en Ontario. Par conséquent, le prix de l’assurance-automobile est d’un intérêt stratégique important pour le gouvernement.

On reproche souvent à l’Ontario d’appliquer les taux d’assurance-automobile les plus élevés au pays. Le gouvernement a pris une série de mesures pour remplir son engagement en matière de réduction de taux, y compris l’adoption du projet de loi 15, la Loi de 2014 de lutte contre la fraude et de réduction des taux dassurance-automobile et plusieurs modifications de règlements.

On m’a demandé de prodiguer des conseils au ministre des Finances sur la création d’autres initiatives qui permettraient de réduire les coûts liés aux réclamations et l’incertitude qui règne au sein du système d’assurance-automobile de l’Ontario. Aux fins de l’élaboration de ces conseils, on m’a aussi demandé de me concentrer sur l’accroissement de l’efficacité du processus de gestion des réclamations dans le système en tenant compte des pratiques exemplaires observées en Ontario et dans d’autres territoires. En particulier, on m’a invité à accorder une attention particulière aux éléments suivants :

  • Options de couverture. Procurer une plus grande marge de manœuvre aux consommateurs afin de leur permettre d’acheter des options de couverture adaptées à leurs besoins, et envisager d’offrir un produit d’assurance-automobile à moindre coût qui serait axé sur les garanties essentielles en tant que moyen d’offrir d’autres options d’assurance aux conducteurs de l’Ontario.
  • Systèmes comparables. Structure de systèmes d’assurance-automobile comparables au Canada.
  • Blessures courantes résultant dun accident de la route. Élaboration et mise en œuvre d’une nouvelle version de la Ligne directrice sur les blessures légères (LDBL) actuelle qui serait fondée sur les preuves médicales les plus récentes présentées dans « Faciliter le rétablissement à la suite de blessures courantes résultant d’un accident de la route : priorité à la personne blessée », » un rapport produit pour la CSFO par une équipe d’experts en médecine dirigée par le Dr Pierre Côté.
  • Évaluations et examens médicaux. Mesures visant à accroître l’efficacité de la gestion et de la prestation des soins de santé de façon globale et à réduire le nombre de doubles emplois, le tout au profit des demandeurs d’indemnités d’assurance-automobile et des assureurs qui participent au système d’assurance-automobile de l’Ontario.
  • Frais juridiques. Nature et ampleur des frais juridiques engagés à l’heure actuelle par les personnes qui présentent des réclamations au système d’assurance-automobile de l’Ontario; efficacité des règles en vigueur qui servent à empêcher que des frais déraisonnables soient imposés aux consommateurs; et mesures éventuelles qui permettraient d’accroître la transparence, la concurrence et la protection des consommateurs dans ce secteur.
  • Prévention des différends. Approches en matière de prévention des différends, particulièrement ceux se rapportant à des demandes d’indemnités d’accident, au sein du système d’assurance-automobile de l’Ontario. Cela pourrait comprendre un examen plus approfondi des recommandations faites par l’honorable juge Douglas Cunningham dans son rapport final de 2014 sur le système de règlement des différends de l’assurance-automobile en Ontario (le rapport final de Cunningham) pour que d’autres restrictions s’appliquent au règlement forfaitaire de certaines demandes d’indemnités d’accident et que les sociétés d’assurance établissent des processus d’examen internes.
  • Mobilisation et sensibilisation. Stratégies de mobilisation des consommateurs et des praticiens en soins de santé en ce qui concerne la modification du système d’assurance-automobile, y compris des stratégies visant à informer les consommateurs au sujet des nouvelles options de couverture, à promouvoir l’adoption de nouveaux protocoles de traitement fondés sur des preuves et à réduire au minimum les différends entre demandeurs et assureurs.
  • Protocoles de traitement fondés sur des preuves. Adopter de nouveaux protocoles et atténuer les différends entre demandeurs et assureurs.

Réalisation du mandat

Pour accomplir mon travail, j’ai examiné des dossiers étoffés et effectué des recherches et des entrevues, y compris des entrevues et des discussions avec des fonctionnaires de la CSFO, du ministère des Finances et des représentants de sociétés d’assurance et d’associations d’assurances de l’Ontario et d’autres provinces (voir l’annexe pour la liste complète). En outre, j’ai enquêté au sujet du système d’assurance-automobile de l’Alberta, lequel met à contribution un système de distribution du secteur privé semblable à celui de l’Ontario, et des systèmes de la Saskatchewan, de la Colombie-Britannique et du Québec, ces provinces recourant à divers types de systèmes de distribution publics ou privés.

J’ai reçu un soutien considérable de la part de la direction et du personnel de la CSFO, sans lequel je n’aurais pu terminer mon examen. J’aimerais aussi prendre acte de la valeur du rapport du surintendant sur l’examen triennal de l’assurance-automobile, qui a été terminé en décembre 2014. Dans plusieurs cas, ce rapport était prémonitoire dans la mesure où des pistes d’enquête et des améliorations potentielles qui y étaient suggérées présageaient de mes propres conclusions et recommandations.

Sommaire

L’assurance-automobile est obligatoire en Ontario. Elle comporte deux volets, à savoir l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité (aussi appelé le volet des indemnités d’accident), qui prévoit le versement d’indemnités, peu importe si le conducteur est responsable ou non; et un recours pour poursuivre devant un tribunal un conducteur responsable de dommages (aussi appelé le volet de la responsabilité délictuelle ou des lésions corporelles). Les primes d’assurance reflètent le coût total associé aux deux volets.

L’Ontario met son programme en œuvre par l’entremise des sociétés d’assurance du secteur privé. L’Alberta et la Nouvelle-Écosse font de même. D’autres provinces (comme le Manitoba, la Saskatchewan et la Colombie-Britannique) gèrent leur régime d’assurance de manière exclusive ou surtout par l’entremise d’organismes gouvernementaux, alors que le Québec offre l’ensemble des indemnités médicales et de réadaptations partout dans la province et permet aux sociétés du secteur privé de vendre de l’assurance pour les dommages causés au véhicule ou à d’autres biens.

Comme il est obligatoire pour les conducteurs de souscrire une assurance-automobile, le gouvernement doit, en contrepartie, créer un marché où des indemnités justes seront accordées de façon équitable et à un coût raisonnable. Le présent rapport examine le marché ontarien de l’assurance-automobile et contient des recommandations visant à l’améliorer.

Dans l’ensemble, l’Ontario affiche l’un des plus faibles taux d’accidents d’automobile et de décès causés par de tels accidents au Canada et ses primes d’assurance-automobile sont les plus chères. Traditionnellement, les périodes de réduction de coûts ont inévitablement été suivies d’augmentations de coûts. Ce qui est le plus décevant, c’est que même si le nombre d’accidents d’automobile en Ontario – d’accidents très graves, en particulier – ne cesse de diminuer, le coût des réclamations, lui, continue d’augmenter. L’Ontario a aussi l’un des systèmes d’assurance les moins efficaces au Canada. Ce système est utilisé pour gérer une grande quantité de différends et d’éléments inefficaces et un fort pourcentage des primes sert à payer des experts et des avocats et ne profite pas directement à des personnes blessées.

Une possibilité inexploitée : la prime d’assurance-automobile moyenne exigée en Ontario s’élevait à 1 458 $ par véhicule, ce qui représente une dépense importante pour l’Ontarien moyen. Cette prime est 24 % plus élevée que celle de l’Alberta, elle équivaut au double de celle du Québec et elle est presque 55 % plus élevée que la moyenne canadienne si l’on ne tient pas compte de l’Ontario. Les conducteurs de l’Ontario paient environ 10 milliards de dollars par an en primes d’assurance. Si l’Ontario pouvait en arriver à fixer le coût des primes à un niveau s’approchant du prix moyen de 930 $ ayant cours au Canada, cela ferait épargner presque 40 % aux conducteurs de l’Ontario (sur le prix actuel de la prime qu’ils paient), ce qui équivaudrait à un montant d’environ 4 milliards de dollars par an ou de 20 milliards de dollars sur une période de cinq ans. Voilà en quoi consiste cette possibilité inexploitée.

Le manque à gagner sur le plan de la valeur : personne dans le système ne gère activement les soins médicaux pour les victimes d’accident. Des signes clairs révèlent que les victimes d’accident ne reçoivent pas les soins appropriés et qu’ils mettent plus de temps à se rétablir, et bon nombre d’entre eux finissent par souffrir de préjudices permanents liés à de simples blessures au niveau des tissus mous, ce qui se traduit par un manque à gagner sur le plan de la valeur.

La structure est viciée et les tendances actuelles ne permettent pas d’établir que le système va s’autocorriger. Les coûts liés aux réclamations continuent d’augmenter alors que le nombre d’accidents d’automobile continue de chuter. La principale cause de cet état de choses n’est pas l’inefficacité des sociétés d’assurance ou les profits excessifs qu’elles enregistrent, ni le comportement des demandeurs, des fournisseurs ou des avocats. Le système est ainsi structuré.

L’objectif du gouvernement est de fournir un filet de sécurité garanti aux personnes qui se blessent dans un accident d’automobile. Un tel filet de sécurité garanti fonctionne le mieux lorsqu’il est administré par un organisme gouvernemental, à savoir un tribunal administratif ayant le pouvoir d’interpréter les lois applicables et d’établir des politiques et pratiques. Les sociétés d’assurance du secteur privé fonctionnent quant à elles de façon optimale lorsqu’elles peuvent souscrire des polices assorties de modalités et d’indemnités définies. L’Ontario a conçu un filet de sécurité garanti pour les victimes d’accidents d’automobile et confié sa gestion à des sociétés d’assurance sans les habiliter à décider de son mode de mise en œuvre.

La loi est à la fois très générale et susceptible d’être interprétée de plusieurs façons et le règlement est très prescriptif quant à la question de savoir comment les sociétés d’assurance peuvent assurer la mise en œuvre du produit. Cela peut donner lieu à des différends relatifs à l’interprétation, d’une part, et à des restrictions en matière d’efficacité, d’autre part. Il s’agit d’un vice structurel du système.

Les résultats qui en découlent sont mauvais dans la mesure où on ne s’entend guère sur ce qui constitue un diagnostic et un traitement équitables des blessures. Par conséquent, de nombreuses demandes d’indemnités sont rejetées à cause d’opinions médicales obtenues par des sociétés d’assurance pendant que des demandeurs engagent des avocats qui émettent des opinions contraires. Le règlement de simples cas d’entorses et de foulures légères (80 % des réclamations) prend souvent plus d’un an et entraîne des frais médicaux élevés. Au lieu de pouvoir compter sur un système qui aide les victimes d’accident à se remettre de leurs blessures, une importante partie de ce système a été mobilisée pour conclure des règlements en espèces tenant lieu de soins. Chaque année, à peu près le tiers des coûts liés aux indemnités (qui se chiffrent à environ à 1,4 milliard de dollars, soit plus ou moins 7 milliards de dollars sur cinq ans) correspondent à des honoraires versés à des experts qui se contredisent entre eux, à des avocats et à des assureurs qui ont eux-mêmes engagé des coûts pour défendre des réclamations, alors que cet argent aurait pu être consacré au traitement de parties blessées.

La solution ne réside pas dans une réduction des indemnités. Des indemnités justes doivent être considérées comme le point de départ de tout processus de récupération et elles doivent être accordées de façon équitable. Si ces deux conditions ne sont pas réunies, le système ne répondra jamais aux attentes. Et la solution, strictement du point de vue des coûts, ne consiste pas non plus à passer d’un système de mise en œuvre du secteur privé à un système de mise en œuvre du secteur public. Le coût des primes pourrait être à peu près le même pour les conducteurs en vertu des deux systèmes si ceux-ci sont bien gérés.

Bien que les indemnités de l’Ontario, tant celles associées à l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qu’au volet de la responsabilité délictuelle, soient justes dans l’ensemble, elles ne sont pas accordées de façon équitable. Cela s’explique principalement par le fait que le système ne favorise pas le recours à un moyen qui permettrait de déterminer, en temps opportun et sans que cela engendre de conflits, quels soins sont requis, et de les fournir ensuite aux victimes d’accident. Le système permet aux participants de travailler à des fins interreliées qui s’opposent à ses objectifs initiaux :

  • Les assureurs ne cherchent pas à fournir des soins à leurs clients et ils se concentrent plutôt sur le contrôle des coûts;
  • Les victimes d’accident essaient de maximiser les indemnités auxquelles elles ont droit plutôt que de combler leurs besoins;
  • Des avocats touchant des honoraires conditionnels s’emploient à gonfler la valeur des réclamations;
  • Les fournisseurs sont payés en fonction du volume de traitements, et non pas des résultats obtenus.

Le système s’est éloigné de ses objectifs. En ce qui concerne son examen du système de règlement de différends de l’Ontario, le juge Cunningham a déclaré ce qui suit : « On a perdu de vue l’importance de verser rapidement des indemnités aux demandeurs légitimes sans que cela coûte cher1. »

De façon générale, ce rapport présente un plan d’action comportant cinq éléments.

Premièrement, le gouvernement devrait réparer le vice structurel du système en créant un organisme de réglementation indépendant qui serait appuyé par un conseil axé sur les compétences. Heureusement, ce travail a déjà été entrepris grâce à la mise sur pied du nouvel Office de réglementation des services financiers (ORSF). La loi devrait fixer des objectifs stratégiques généraux pour l’assurance-automobile dans la province et habiliter l’organisme de réglementation à adopter des politiques et procédures. Ce dernier doit réformer en profondeur les règlements actuels afin de les rendre plus faciles à comprendre et à appliquer. Il devra aussi participer de beaucoup plus près à la gestion du fonctionnement du marché de l’assurance-automobile qu’il ne le fait en ce moment.

Deuxièmement, le système d’indemnisation des personnes ayant subi des blessures invalidantes doit être considérablement modifié. Une partie des règlements en espèces doit servir à payer des frais juridiques et souvent, ces règlements ne répondent pas, de toute façon, aux besoins de ces personnes. Ces dernières ont besoin de soins à vie étant donné que leurs besoins et les traitements offerts vont changer au fil du temps. Cette situation doit être examinée avec rigueur de concert avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée.

Troisièmement, le système doit adopter une approche axée sur les soins plutôt que sur les règlements en espèces. La solution consiste à se concentrer sur la fourniture des soins médicaux appropriés en temps opportun, plutôt que sur la conclusion d’un règlement en espèces. Toutes les autres dépenses (remplacement du salaire, soins auxiliaires, traitement des douleurs et souffrances, etc.) sont déterminées par le temps que la victime prend pour se remettre de l’accident. L’organisme de réglementation doit créer des programmes de soins – c’est-à-dire des protocoles de traitement fondés sur des preuves, comme ceux utilisés à grande échelle dans plusieurs territoires canadiens – qui permettent de traiter la plupart des blessures courantes. Ces programmes de soins doivent être tenus à jour et de nouveaux programmes devront être créés au besoin. Il faudrait aussi investir dans la recherche sur le diagnostic et le traitement du stress mental et d’autres blessures neurologiques.

Cela permettrait d’éviter des différends relatifs au choix des soins appropriés et de fournir des soins à la majorité des parties blessées sans délai. Si un programme de soins ne convient pas, ou ne fonctionne pas, un groupe de centres d’examen indépendants en milieu hospitalier devrait être créé par l’organisme de réglementation et mandaté pour fournir des diagnostics et des plans de traitement futurs. Les assureurs doivent fournir les traitements prescrits dans les modalités des programmes de soins ou ceux qui sont prévus par le centre d’examen indépendant, et ce, sans les contester. Les conseils donnés par les représentants des centres d’examen indépendants devraient être considérés comme exécutoires dans le cas des différends concernant des indemnités d’accident ou la responsabilité délictuelle, et les tribunaux devraient s’en remettre à ces opinions dans une certaine mesure dans les cas de responsabilité délictuelle.

Si la loi prévoit des soins, il faut fournir ces soins plutôt que de conclure un règlement en espèces. Cette approche met l’accent sur les besoins du patient plutôt que sur le montant du règlement.

Quatrièmement, les honoraires conditionnels d’avocats devraient être établis de façon beaucoup plus transparente. Il faudrait réduire dans une grande mesure la nécessité pour les victimes d’accident d’engager des avocats pour obtenir des indemnités, et ce, en simplifiant les modalités liées à ces indemnités et en facilitant leur obtention. Et les avocats devraient être tenus de faire preuve de beaucoup plus de transparence lorsqu’ils annoncent et facturent leurs honoraires.

Cinquièmement, le secteur de l’assurance-automobile subira probablement d’importants changements durant les dix prochaines années en raison d’innovations provenant de sources non traditionnelles auxquelles il faudra aussi livrer concurrence. La réglementation très contraignante et les contrôles de prix stricts ne permettent pas de s’adapter à ce qui s’en vient. Des systèmes plus ouverts devraient être envisagés, y compris des modifications qui permettraient aux assureurs de lancer de nouveaux produits de consommation et d’affronter plus librement leurs concurrents sur le marché en ce qui concerne le prix des produits et les services offerts.

Plusieurs autres recommandations appropriées et utiles ont été faites. Il y aurait lieu, par exemple, d’augmenter l’efficacité du système de règlement des différends, d’accroître l’équité du système de responsabilité délictuelle, d’offrir de meilleures ressources éducatives aux consommateurs et de multiplier les innovations sur le marché.

L’Ontario doit s’efforcer de tirer parti de la possibilité inexploitée et il doit aussi chercher à fixer le coût de la prime d’assurance à un niveau s’approchant de la moyenne canadienne, qui s’établit à environ 900 $ par an. L’Ontario doit également éliminer le manque à gagner quant à la valeur des services qu’il offre aux victimes d’accident et en ce qui a trait aux obligations qu’il a envers eux. Il n’y a absolument rien qui l’empêche d’y arriver.

Aucune administration n’est responsable de l’état actuel du régime d’assurance-automobile en Ontario. Les gouvernements de tous les partis qui se sont succédé au cours des 30 dernières années ont essayé de réduire le coût et d’augmenter la valeur de l’assurance-automobile offerte aux citoyens de l’Ontario. Les indemnités d’assurance sans égard à la responsabilité ont tour à tour augmenté et diminué, tout comme le nombre de recours en responsabilité délictuelle, on a fait une analyse comparative des régimes selon qu’ils sont gérés par le secteur public ou le secteur privé, des mesures de contrôle des coûts ont été mises à l’essai, des mesures antifraude ont été adoptées et un gel des primes d’assurance a été décrété à titre d’essai. Aucune de ces mesures n’a permis d’améliorer le service ou de réduire les coûts durant une longue période de temps.

Il n’y a pas de recette miracle. Pour offrir une valeur durable à ses citoyens, le gouvernement doit abandonner ses vieilles méthodes de gestion du système plus ou moins rigoureuses et effectuer certains des changements structurels recommandés dans le présent rapport.

Il n’est aucunement nécessaire de réduire les indemnités; de fait, on pourrait mieux servir les victimes d’accident qui ont subi des blessures invalidantes. De nouveaux investissements devraient être faits dans le domaine des soins de santé, particulièrement en ce qui concerne les blessures cérébrales et mentales (douleurs chroniques, etc.). Il devrait être possible d’accéder facilement à des soins de santé appropriés. Les victimes d’accident se remettront plus vite de leurs blessures et un moins grand nombre d’entre elles souffrira de préjudices permanents.

Le nombre de différends sera considérablement réduit. Les milliards de dollars consacrés actuellement au règlement de différends pourront plutôt être affectés au versement d’indemnités aux victimes d’accident et à ceux qui paient des primes. Plutôt que de servir à gérer les coûts, le système sera mis à contribution pour aider les parties blessées à récupérer et à reprendre leurs activités quotidiennes. Les assureurs pourront se livrer concurrence pour ce qui est des services et des prix. Une supervision réglementaire stricte et indépendante sera assurée.

Aucune des mesures proposées dans le présent rapport n’est révolutionnaire. Il n’est pas nécessaire d’effectuer un changement perturbateur en passant d’un système privé à un système public. Le gouvernement a déjà adopté une loi ayant pour effet de créer un organisme de réglementation indépendant, et des programmes de soins fondés sur des preuves sont déjà offerts à des milliers de personnes blessées dans d’autres territoires partout au Canada. En Ontario, des équipes œuvrant en milieu hospitalier travaillent déjà à fournir au besoin des avis indépendants sur les soins futurs, et des personnes ayant subi des blessures invalidantes bénéficient déjà de soins à vie plutôt que de profiter d’un règlement en espèces dans le cadre du régime d’assurance-automobile de certains territoires au Canada et de tous les régimes provinciaux d’indemnisation des accidentés du travail.

La mise en œuvre représente le plus grand défi. Le nouvel organisme de réglementation indépendant devra progresser de manière à pouvoir remplir son rôle, lequel consiste à réglementer le secteur de l’assurance-automobile afin de l’aider à offrir des produits ayant une valeur intéressante. Plutôt que de gérer de l’argent, les sociétés d’assurance devront gérer des soins. Il y a plusieurs façons d’y arriver de nos jours et les assureurs devront s’en inspirer. Lorsqu’on procède à des changements structurels, il faut beaucoup de temps pour obtenir des résultats. Dans le cas de l’assurance-automobile, on devrait probablement obtenir des résultats dans les dix-huit à vingt-quatre mois suivant la prise de mesures. Ce délai est probablement plus court qu’on s’y attendrait subséquemment à une telle transformation d’un aussi grand système, mais pas aussi court que certains le souhaiteraient, désireux qu’ils sont de procéder, entre autres, à une réduction immédiate des coûts.

Toutes les parties concernées tireront de grands avantages de ce processus et, par-dessus tout, ces avantages seront durables. L’Ontario se voit offrir l’occasion de devenir le chef de file du secteur de l’assurance-automobile.

L’assurance-automobile en Ontario

CONTEXTE

Figure 1. Principaux participants et principales interactions au sein du système d’assurance-automobile de l’Ontario – 20132

La loi oblige les citoyens qui possèdent des automobiles à souscrire un certain niveau d’assurance pour se protéger eux-mêmes contre les blessures et pour protéger d’autres personnes qui pourraient être blessées dans un accident d’automobile. Elle prévoit aussi qu’un certain montant d’assurance doit être souscrit pour participer au défraiement de la réparation de l’automobile si le conducteur n’est pas responsable de l’accident. Les indemnités offertes aux consommateurs pour les aider à se remettre d’un accident sont parfois appelées « indemnités d’accident », « IA » ou « indemnités sans égard à la responsabilité ».

Tableau 1 – Garanties d’assurance-automobile de l’Ontario
Garanties obligatoires Garanties facultatives

Indemnités d’accident
Prévoit des indemnités si une personne est blessée dans un accident, quel qu’en soit le responsable (indemnités sans égard à la faute).

Indemnités d’accident facultatives
Peuvent comprendre des montants de garantie supérieurs aux indemnités d’accident de base ou des garanties telles que l’indexation des indemnités.

Responsabilité civile
Couvre les réclamations découlant de poursuites judiciaires. Le montant minimal de la garantie est de 200 000 $ en vertu de la loi.

Collision
Couvre le paiement des réparations d’un véhicule assuré impliqué dans une collision avec un autre objet, y compris un autre véhicule.

Indemnisation directe
Couvre les dommages à un véhicule assuré dans la mesure où l’assuré n’est pas responsable de l’accident.

Risques multiples
Couvre les pertes découlant de plusieurs risques divers, y compris un vol, un incendie ou la grêle.

Automobile non assurée
Couvre les dommages causés par un automobiliste non assuré.

Autres garanties facultatives
Comme une garantie qui couvre les frais de location d’un véhicule pendant que le véhicule de l’assuré est en réparation et le coût intégral de remplacement d’un véhicule relativement neuf.

Source : ministère des Finances

Si le conducteur d’une automobile n’est pas fautif, la loi lui permet d’obtenir une indemnisation pour d’autres dommages, après avoir atteint certains seuils, auprès du conducteur responsable en passant par les tribunaux, le tout en application du droit de la responsabilité délictuelle. Cela relève du volet des lésions corporelles ou du système de responsabilité délictuelle. Les conducteurs de l’Ontario doivent souscrire de l’assurance pour assumer cette « responsabilité civile ». Une garantie facultative est offerte aux conducteurs en sus des garanties obligatoires.

Tableau 2 – Réclamations en responsabilité délictuelle
1. Seuil entendu 2. Franchise pour la responsabilité délictuelle
  • Le seuil entendu correspond à un préjudice esthétique grave permanent ou à une déficience grave permanente d’une fonction corporelle, mentale ou psychique importante.
  • Seules les victimes d’accident qui atteignent le seuil entendu peuvent se faire indemniser au titre de la responsabilité délictuelle pour des douleurs et souffrances et pour des dépenses excédentaires liées à des soins de santé.
  • Si le montant accordé par un tribunal pour des douleurs et souffrances est inférieur à 124 616,21 $, il sera aussi assujetti à une franchise de 37 385,17 $ (montants établis selon le taux d’inflation annuel).
  • Une franchise et un seuil moins élevés s’appliquent aux réclamations déposées aux termes de la Loi sur le droit de la famille.
Source : ministère des Finances

En Ontario, l’assurance-automobile n’est pas financée par les contribuables. Les propriétaires de véhicules assument l’essentiel des coûts liés aux accidents et aux blessures en versant des primes d’assurance. En ce sens, il ne s’agit pas d’un système d’aide sociale ni d’un système de responsabilité délictuelle, mais plutôt d’une combinaison de ces deux systèmes. Le volet de l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité du système d’assurance agit comme un filet de sécurité financé collectivement par les propriétaires de véhicules automobiles, et le volet des lésions corporelles intervient de la même façon qu’un système de responsabilité délictuelle en vertu duquel les parties blessées non fautives peuvent poursuivre les parties responsables pour obtenir des indemnités additionnelles.

Comme il est obligatoire de souscrire de l’assurance-automobile, le gouvernement est tenu de créer un marché où ce type d’assurance est offert à un prix abordable. Le gouvernement est aussi obligé de s’assurer que le système est équitable et raisonnablement efficace en ce qui concerne le versement des indemnités prévues.

Les gouvernements de partout au pays ont dû déterminer comment ils allaient concilier le volet de l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité collective avec le droit de poursuivre les conducteurs fautifs dans le cadre du système de responsabilité délictuelle.

Ce système suscite la confrontation, il demande beaucoup de temps et nécessite l’embauche d’un conseiller juridique et d’experts, et il faut aussi prévoir du temps de négociation en cas de règlement à l’amiable; ou du temps en cour si un procès a lieu. De plus, le fait de recourir au système judiciaire pour permettre aux parties blessées d’obtenir ce qu’elles méritent gruge une grande partie des indemnités qu’elles recevront puisqu’elles devront en déduire les frais des témoins experts ainsi que les honoraires élevés des avocats.

Le volet de l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité du système vise, conformément à l’intention de plusieurs gouvernements, à combler la plupart, sinon la totalité, des besoins essentiels des parties blessées par l’entremise d’un système plus efficace et moins coûteux qui permet, au bout du compte, d’accorder plus d’indemnités au consommateur que le système de responsabilité délictuelle. Lorsque ce volet est confié au secteur privé en Ontario, les objectifs sont difficiles à atteindre. Si elle n’est pas structurée correctement, cette partie du système peut commencer à fonctionner comme le système de responsabilité délictuelle avec ses confrontations, ses coûts et ses retards inévitables, et c’est ce qui se passe en Ontario à l’heure actuelle.

Il est important de se rappeler qu’en dernière analyse, c’est le citoyen propriétaire d’un véhicule qui assume, par l’entremise de ses primes d’assurance, le coût entier des systèmes combinés d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité et de responsabilité délictuelle, peu importe comment ils sont structurés. Il n’y a rien de gratuit. Il importe aussi de se rappeler que ce ne sont pas toutes les personnes blessées qui ont la possibilité de poursuivre, mais plutôt seulement celles qui ne sont pas responsables de l’accident. Environ 30 % des conducteurs impliqués dans un accident sont fautifs, ce qui signifie qu’un grand contingent de personnes blessées ne peut recourir au système de responsabilité délictuelle et n’a accès qu’à la garantie de base sans égard à la responsabilité.

HISTOIRE DES RÉFORMES DE L’ASSURANCE-AUTOMOBILE

Depuis que l’assurance-automobile obligatoire est entrée en vigueur en Ontario en 1980, les gouvernements qui se sont succédé se sont continuellement efforcés de concilier les objectifs essentiels liés au système, à savoir offrir des indemnités adéquates à un coût convenable et assurer l’efficacité et l’équité de ce système. Ce n’est pas comme si l’on n’avait pas tenu compte de ces problèmes.

Avant 1990, l’assurance-automobile de l’Ontario offrait des indemnités d’accident minimales dans le cadre de l’assurance sans égard à la responsabilité et fonctionnait surtout en tant que système de responsabilité délictuelle. Des avocats représentaient la majorité des victimes d’accident.

Cela dit, les coûts ont augmenté rapidement et le gouvernement a essayé de freiner cette tendance en gelant les primes d’assurance. En 1986, ce même gouvernement a nommé le juge Coulter Osborne pour qu’il examine la situation. Dans son Rapport de l’Enquête sur l’indemnisation des victimes d’accidents d’automobile en Ontario (le rapport du juge Osborne), le juge Osborne déclare que les coûts croissants imputables aux frais de procès, aux indemnités accordées par des tribunaux et à des augmentations de primes limitées constituaient la principale cause d’une « crise » du marché de l’assurance.

En 1990, le gouvernement a commencé à privilégier le système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité, qui prévoit le versement d’indemnités d’accident, pour indemniser les victimes d’accident, ce qui a relégué le système de responsabilité délictuelle au second rang. À compter de ce moment-là, pour économiser du temps et de l’argent, on a commencé à indemniser les victimes d’accident, pour l’essentiel, par l’entremise du système d’indemnités d’accident en imposant des restrictions sur ce qui pouvait être obtenu à l’aide du système de responsabilité délictuelle. Le gouvernement a aussi donné suite à d’autres recommandations énoncées dans le rapport du juge Osborne, notamment en adoptant un processus d’approbation des taux et un système de règlement des différends à l’amiable.

Depuis lors, les gouvernements qui se sont succédé en Ontario ont dû jongler avec le problème consistant à concilier le degré de protection que les citoyens devraient maintenir pour se prémunir contre les effets des accidents d’automobile avec la nécessité d’offrir un système efficace à un coût abordable.

En 1994, le gouvernement de l’époque a considérablement élargi les critères d’admissibilité aux indemnités d’accident ainsi que le droit de poursuivre pour des douleurs et souffrances en vertu du principe de la responsabilité délictuelle, mais il a éliminé le droit de poursuivre en vertu de ce principe relativement à des pertes économiques.

En 1996, le gouvernement a rétabli le droit de poursuivre pour des pertes économiques, mais il a réduit le montant des garanties relatives aux indemnités médicales et de réadaptation accordées en vertu du système d’indemnités d’accident. Le gouvernement a aussi adopté des mesures additionnelles de contrôle des coûts (établissement de grilles de frais maximums pour les fournisseurs de soins de santé, obligation de soumettre des plans de traitement aux fins de leur approbation par l’assureur, etc.). Au départ, ces grilles tarifaires étaient fondées sur une entente négociée entre les fournisseurs et le secteur de l’assurance. Ce même gouvernement a peaufiné ces réformes à nouveau en 2003.

Plus tard la même année, un nouveau gouvernement a adopté une loi qui visait à geler temporairement les taux d’assurance-automobile et à fixer un objectif qui consistait à réduire les taux de 10 %.

En 2006, le gouvernement a éliminé le système des centres d’évaluation désignés (CED) et a recommencé à traiter les différends liés à des indemnités d’accident par l’entremise des responsables de l’évaluation des examens exigés par les assureurs.

En 2010, le gouvernement a procédé à d’autres changements importants. Il a ainsi modifié les indemnités d’accident prévues aux termes de la garantie standard et présenté une série de réformes afin d’essayer de contrôler les coûts, étudié la possibilité de recourir à des plans de traitement fondés sur des preuves, plafonné le coût des évaluations médicales ainsi que les indemnités maximums accordés pour une blessure légère, et pris d’autres mesures. Par la suite, le gouvernement a adopté plusieurs des recommandations du Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario.

En juin 2013, il a promulgué la Loi de 2013 pour un Ontario prospère et équitable, laquelle fixait une cible de 15 % pour la réduction des primes d’assurance pour les deux années subséquentes.

En 2015, enfin, le gouvernement a adopté une loi ayant des implications pour les indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité, et en avril 2016, un nouveau système de règlement des différends était mis en œuvre en conformité avec les recommandations figurant dans le rapport final de Cunningham.

Actuellement, le gouvernement s’emploie à donner suite aux recommandations énoncées dans le rapport d’un comité consultatif formé d’experts qui a entrepris un examen du mandat de la Commission des services financiers de l’Ontario (examen du mandat de la CSFO). Si elles sont retenues, ces modifications pourraient avoir pour effet d’améliorer considérablement le processus de surveillance réglementaire des services financiers en Ontario, ce qui investirait l’organisme de réglementation d’un pouvoir accru pour adopter des politiques et répondre aux besoins du marché des services financiers.

On n’a pas lésiné sur les efforts pour tenter d’améliorer le système d’assurance-automobile.

Cette longue liste d’interventions et d’initiatives attribuables à des gouvernements successifs des trois partis politiques en Ontario démontre qu’on n’a pas lésiné sur les efforts pour tenter d’améliorer le système d’assurance-automobile. Les indemnités d’assurance sans égard à la responsabilité ont tour à tout augmenté et diminué, tout comme le nombre de recours en responsabilité délictuelle, des mesures de contrôle des coûts ont été mises à l’essai, des mesures antifraude ont été adoptées, un gel des primes d’assurance a été décrété à titre d’essai et maintenant, une restructuration complète de l’organisme de réglementation est en cours.

Le diagramme 1 révèle qu’à la suite de chacune des réformes des dernières années, les coûts et les primes ont diminué pendant quelques années avant de recommencer à augmenter en flèche et d’atteindre de nouveaux sommets. Cela a constitué un problème pour les gouvernements pendant longtemps.

Diagramme 1 – Évolution des primes et coûts liés à l’assurance-automobile dans la foulée d’importantes mesures de contrôle des coûts

Source : Tableaux de l’Agence statistique d’assurance générale se rapportant aux voitures de tourisme

Les indemnités ont encore été modifiées en 2015 afin de réduire les coûts, mais certaines tendances révèlent que les coûts vont quand même recommencer à croître.

Ce qui est encore plus décevant, c’est que même si le nombre d’accidents d’automobile – d’accidents très graves, en particulier – ne cesse de diminuer, le coût des réclamations, lui, continue d’augmenter (voir le diagramme 2).

Diagramme 2 – Blessures et coûts résultant de collisions

Source : Tableaux de l’Agence statistique d’assurance générale se rapportant aux voitures de tourisme et rapports annuels sur la sécurité routière en Ontario (RASRO), ministère des Transports

Tout le travail que nous avons accompli pendant plus de 50 ans pour peaufiner et réviser le système d’assurance-automobile n’a guère été productif en ce qui a trait à un aspect crucial : il y a eu très peu d’innovations au sein de ce système. Hormis quelques nouvelles caractéristiques, telles que les primes établies en fonction du dossier de conduite (tarification d’assurance établie en fonction de l’utilisation), lesquelles sont offertes par peu d’assureurs et achetées par peu de clients, le système continue d’offrir le même produit de la même manière depuis plus d’un demi-siècle. Cela est en partie imputable à la façon dont le secteur est structuré et réglementé. Partout, on voit des industries dont les activités sont perturbées parce qu’elles n’ont pas évolué. À l’évidence, il faudrait structurer le système de manière à y favoriser l’innovation et le changement.

Le point sur la situation actuelle – Une possibilité inexploitée et un manque à gagner sur le plan de la valeur

LE SYSTÈME EST COÛTEUX

L’Ontario se trouve encore dans une situation peu enviable. Les routes de l’Ontario continuent de figurer parmi les plus sécuritaires en Amérique du Nord. En 2013, le taux d’accidents mortels en Ontario s’élevait à 0,54 par tranche de 10 000 titulaires d’un permis de conduire, soit le deuxième plus faible taux jamais enregistré. C’était le deuxième plus faible taux enregistré en Amérique du Nord, la province n’ayant été devancée que par le District de Columbia. En 2013, le taux de 62,1 blessés par tranche de 10 000 titulaires d’un permis de conduire en Ontario est le plus faible jamais enregistré au Canada3.

Quoi qu’il en soit, en 2015, la prime moyenne de 1 458 $ par véhicule exigée en Ontario est la plus élevée au Canada. Les primes d’assurance-automobile représentent une dépense importante pour l’Ontarien moyen. Cette prime est 24 % plus élevée que celle de l’Alberta (1 179 $), une province qui mise sur une structure de distribution comparable, elle équivaut au double de celle du Québec (724 $) et elle est plus de 55 % plus élevée que la moyenne canadienne (environ 930 $), si l’on ne tient pas compte de l’Ontario (voir le tableau 3 ci-après). Collectivement, les conducteurs de l’Ontario versent environ 10 milliards de dollars par an en primes d’assurance-automobile.

En d’autres termes, si les primes exigées en Ontario pour chaque véhicule pouvaient s’approcher de la moyenne canadienne, cela représenterait une réduction de prime de l’ordre de presque 40 %, soit près de 4,0 milliards de dollars par an, pour les consommateurs de l’Ontario. C’est beaucoup d’argent. Cela constitue la possibilité inexploitée dont nous devons tirer parti.

LA COUVERTURE FOURNIE A-T-ELLE DE LA VALEUR?

L’Ontario fait aussi face à d’autres graves problèmes. Premièrement, les fuites de fonds dans le système, c’est-à-dire les dépenses qui ne sont pas directement affectées au versement d’indemnités à des demandeurs, équivalent à environ 1,4 milliard de dollars par an (voir le tableau 6 plus loin), un montant extraordinairement élevé. Deuxièmement, dans le cadre de mes discussions, des assureurs m’ont mentionné qu’il leur fallait plus d’un an pour fermer définitivement les dossiers de réclamation, y compris les dossiers les plus simples. Troisièmement, les victimes d’accident ont de la difficulté à obtenir ce qu’elles considèrent comme étant des indemnités justes. Une demande d’indemnités d’accident sur trois aboutit dans un système de règlement des différends (voir la figure 1 – Différends et responsabilité délictuelle, et l’annexe VI).

Et finalement, même si des montants d’argent considérables sont consacrés aux soins de santé, une proportion très élevée de demandeurs – de l’ordre d’environ 25 % – déclarent qu’ils souffrent de préjudices permanents liés dans la plupart des cas à de simples blessures au niveau des tissus mous4. Ces problèmes engendrent un manque à gagner sur le plan de la valeur que nous devons essayer déliminer.

LE PROBLÈME STRUCTUREL

Le système de réglementation et de mise en œuvre du régime d’assurance-automobile en Ontario est mal structuré.

Il incite les participants à agir les uns contre les autres plutôt qu’à poursuivre un objectif commun. Au fil du temps, les gouvernements ont adopté des lois ainsi que des règlements de plus en plus complexes et détaillés dans le but de régler ce problème. Les sociétés d’assurance du secteur privé vendent et mettent en œuvre ce programme en tenant pour acquis qu’ils vont récupérer leurs coûts et dégager un profit.

Cette structure hybride (service prévu par le gouvernement et fourni par le secteur privé) comporte des difficultés inhérentes n’ayant pas été bien comprises et qui ont nui à la réalisation de l’intention du gouvernement.

Les sociétés d’assurance fonctionnent de façon optimale lorsqu’elles souscrivent des polices assorties de paramètres et de résultats bien définis, ce qui leur permet d’évaluer le risque et de fixer le taux des primes en conséquence. Cela vaut habituellement pour les régimes de soins médicaux ou les régimes d’assurance-invalidité de courte ou de longue durée. Les modalités en vertu desquelles des indemnités sont accordées sont bien définies, tout comme le montant de ces indemnités. Par exemple, les garanties relatives aux médicaments et aux soins dentaires prévoient le remboursement des frais habituels et elles sont invariablement assorties d’un montant maximum par personne et par année ou d’un montant maximum à vie. Les deux parties, tant l’assureur que l’assuré, doivent comprendre les modalités du contrat. Très peu de différends surviennent, les indemnités sont versées promptement et il arrive rarement que l’on se retrouve devant un tribunal pour régler une affaire.

L’ASSURANCE-AUTOMOBILE EN TANT QUE FILET DE SÉCURITÉ GARANTI POUR LES VICTIMES D’ACCIDENT

L’administration de programmes comme l’assurance-automobile, qui sont assortis d’objectifs cruciaux et s’appliquent à un large pan de la société (indemnisation des accidentés du travail, aide sociale, etc.), est habituellement confiée à des organismes gouvernementaux. Ces organismes se voient conférer les pouvoirs d’un tribunal administratif. Fondamentalement, l’organisme est doté du pouvoir d’adopter des politiques et procédures servant à interpréter les lois applicables et à préciser encore plus leur mode d’application.

Le Québec, par exemple, a choisi d’offrir un régime d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité par l’entremise d’un organisme gouvernemental habilité à cette fin. Ce n’est pas le cas de l’Ontario. Le gouvernement de cette province a conçu un filet de sécurité garanti qu’il a ensuite confié à des agents du secteur privé (environ 100 sociétés d’assurance) pour qu’ils le mettent en œuvre sans toutefois les doter de la capacité de déterminer les modalités de ce processus.

Mais ce qui complique beaucoup les choses, c’est que les règlements actuels concernant l’assurance-automobile sont vagues et généraux à plusieurs égards tout en étant extrêmement détaillés et restrictifs.

Par exemple, en ce qui a trait aux indemnités de réadaptation auxquelles une personne blessée a droit, l’Annexe sur les indemnités d’accident légales (AIAL) contient une liste d’indemnités suivie de l’énoncé que voici :

« Les indemnités de réadaptation servent à payer tous les frais raisonnables et nécessaires (…) pour réduire ou éliminer les effets de toute invalidité résultant de la déficience ou pour faciliter sa réintégration dans sa famille, la société et le marché du travail5. »

L’interprétation de ces dispositions pourrait facilement susciter des différends et des désaccords. Étant donné que personne ni aucun organisme, à part le Cabinet lui-même, n’est habilité à établir des règles ou des règlements, l’admissibilité à toute forme d’indemnités devra être déterminée par le demandeur concerné et son avocat, d’une part, et l’assureur et ses avocats, d’autre part, devant un médiateur, un arbitre ou un tribunal.

Le règlement joint à la Loi sur les assurances est par ailleurs extrêmement détaillé et restrictif; les assureurs doivent se conformer à 50 pages de mesures et de formulaires prescrits (formant la très contestée AIAL) pour à peu près toutes leurs interactions avec leurs clients et fournisseurs de services. Ce règlement vise à fournir des protections aux consommateurs et aussi à assurer l’uniformité des services offerts par les assureurs. Ces objectifs sont louables, mais il n’y a aucun doute qu’ils font aussi obstacle à l’innovation, à l’efficacité et à la concurrence, puisque tous les assureurs doivent poser les mêmes actes de la même façon.

Pour obtenir des indemnités, une personne doit d’abord remplir un formulaire de huit pages dont le contenu peut être difficile à comprendre, même si elle a peut-être déjà enregistré sa réclamation auprès de la société d’assurance par téléphone. Pour toute blessure qui est plus que « légère », un fournisseur de services doit voir à ce que l’assureur approuve le plan de traitement afin de confirmer que le traitement en cause sera payé. On empêche les assureurs d’avoir une discussion sensée au sujet du traitement. La seule option s’offrant à eux est d’accepter le plan de traitement ou de le rejeter. Les plans sont souvent rejetés, mais généralement seulement après qu’un examen médical coûteux « effectué à titre indépendant » (aussi appelé un examen exigé par l’assureur) ait été obtenu. Si le plan est rejeté, le seul recours s’offrant à la personne blessée consiste à demander de l’aide (habituellement, d’un avocat) et, probablement, à obtenir des examens médicaux contredisant ceux de l’assureur et dont le coût élevé sera déduit de l’indemnité maximale disponible.

Les objectifs poursuivis par tous les principaux intervenants ne sont pas bien alignés les uns sur les autres. Par conséquent, l’objectif que le gouvernement veut atteindre (…) en souffre.

Un grand nombre de victimes d’accident ont accès à d’autres régimes d’assurance de soins de santé ou de remplacement du revenu par l’entremise de leur employeur. L’AIAL prévoit que l’assureur automobile est le « payeur de deuxième rang ». Dans ces cas-là, l’assureur automobile ne paiera pas le fournisseur de soins de santé avant d’avoir récupéré tout montant admissible auprès de l’employeur du demandeur ou d’un autre assureur. Les demandeurs sont souvent surpris et embêtés d’apprendre qu’ils doivent d’abord épuiser l’indemnité maximum prévue par le régime d’assurance de leur employeur avant de pouvoir bénéficier de leur régime d’assurance-automobile.

Les sociétés d’assurance ne sont pas tenues de fournir des soins de santé à leurs clients et bon nombre d’entre elles considèrent donc que ce n’est pas leur rôle. Les assureurs traitent chaque réclamation comme une dépense en espèces et ils agissent dans le but de réduire leurs déboursés correspondants. Les employés de première ligne des sociétés d’assurance ne sont pas des « gestionnaires de cas », mais plutôt des « experts en sinistres ». Par conséquent, il arrive souvent que leurs clients ne les voient pas comme des personnes qui sont là pour les aider à se remettre de leurs blessures, mais plutôt comme des personnes avec qui ils ont des conflits d’intérêts – puisqu’elles tenteront peut-être de limiter le montant des indemnités. Dans le cadre des consultations que j’ai menées auprès de sociétés d’assurance, il est devenu évident qu’elles rejettent ce rôle. Elles reconnaissent que leurs titulaires de police sont leurs clients et elles souhaitent leur offrir un bon service. Cela dit, elles se sentent brimées par le cadre législatif et réglementaire qui régit leur travail. Malheureusement, et en dépit de règlements restrictifs, les sociétés d’assurance pourraient en faire davantage pour leurs clients quand vient le moment de les aider à gérer les soins de santé dont ils ont besoin. Mais les rôles assumés et les positions défendues par les demandeurs, leurs représentants légaux et le gouvernement sont tels que les sociétés d’assurance ne craignent pas de continuer à faire ce que l’on attend d’elles, c’est-à-dire gérer les coûts liés aux réclamations plutôt que la fourniture de soins. Cela découle d’« attentes » nourries pendant des décennies. Tous les participants du système en sont venus à accepter le statu quo et à s’en accommoder.

La plupart des parties blessées tentent de recevoir l’aide dont elles ont besoin et de recommencer ensuite à vivre normalement. Quoi qu’il en soit, un petit nombre de demandeurs, formant tout de même un groupe important, ont une propension à maximiser les indemnités auxquelles ils ont droit plutôt qu’à gérer leurs besoins. Ils approchent leur assureur en présumant que leurs blessures sont graves et en s’attendant à transiger avec un payeur réticent – et dans plusieurs cas, leurs attentes sont comblées. En revanche, les sociétés d’assurance soupçonnent souvent les demandeurs d’amplifier leurs besoins afin d’obtenir un règlement d’un montant plus élevé. À l’heure actuelle, il n’existe pas de méthode efficace, professionnelle et impartiale pour diagnostiquer les véritables besoins d’une personne blessée et pour lui fournir le traitement approprié.

Les avocats qui traitent des cas de lésions corporelles et qui exigent des honoraires professionnels aux clients qu’ils représentent ont un intérêt financier dans le résultat du processus et cela les incite à présenter l’incapacité de leur client en l’amplifiant. À cette fin, ils recourent à de nombreux experts en médecine, qui doivent aussi être rémunérés pour leurs services.

Les fournisseurs de soins de santé (qui sont légion) sont quant à eux tentés d’administrer des traitements inutiles à leurs clients étant donné qu’ils sont payés pour ces traitements et non pas pour les résultats qui en découlent.

En Ontario, plus de 30 000 fournisseurs affiliés à l’un des 26 regroupements professionnels existants traitent environ 60 000 demandeurs blessés tous les ans (voir la figure 1 plus haut).

Les objectifs poursuivis par tous les principaux intervenants ne sont pas bien alignés les uns sur les autres. Par conséquent, l’objectif du gouvernement, qui est de fournir des soins efficaces et abordables aux personnes qui se sont blessées dans un accident d’automobile, est compromis par la façon dont la structure du système est exploitée. Cela met le gouvernement sur la défensive lorsque le système présente des symptômes de dysfonction.

Les résultats

COMPARAISONS ENTRE TERRITOIRES

Il est difficile de faire des comparaisons de coûts entre territoires étant donné que le niveau des indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité et l’accès au recours en responsabilité délictuelle varient. En termes simples, une province peut accorder moins d’indemnités d’assurance sans égard à la responsabilité et permettre à un plus grand nombre de plaignants de poursuivre des conducteurs fautifs afin d’obtenir des indemnités additionnelles. La prime exigée pour le régime « d’assurance sans égard à la responsabilité » est peut-être modeste, mais la prime demandée pour défendre les titulaires de police fautifs contre des réclamations sera plus élevée. La prime d’assurance-automobile globale qui en résulte est donc établie en tenant compte du coût total associé aux deux systèmes d’indemnisation. Il n’y a rien de gratuit.

L’Ontario verse plus d’indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité que l’Alberta et la Nouvelle-Écosse, lesquelles misent sur un régime comparable du secteur privé, ainsi que la Colombie-Britannique, qui recourt à un système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qui est essentiellement géré par le gouvernement. Mais l’Ontario applique plus de restrictions à ce qui peut être obtenu par l’entremise du système de responsabilité délictuelle que ces autres provinces. En revanche, le Québec et le Manitoba, qui assurent la mise en œuvre de leurs programmes de soins de santé et de réadaptation par l’entremise d’un organisme gouvernemental, accordent des indemnités beaucoup plus généreuses que celles de l’Ontario dans le cadre de leur système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité. Au Québec et au Manitoba, aucun montant ni aucune période de temps limites ne s’appliquent aux soins médicaux, et les personnes ayant subi des blessures invalidantes obtiennent tous les soins médicaux dont elles ont besoin tant et aussi longtemps qu’elles vivent ainsi qu’une généreuse indemnité de remplacement du revenu jusqu’à l’âge de 65 ans. Le système d’assurance sans égard à la responsabilité de la Saskatchewan, qui est géré par le gouvernement, prévoit un plafond viager de 6,7 millions de dollars pour les indemnités, mais dans ces cas, aucun recours en justice n’est offert pour ce qui est de la responsabilité délictuelle.

On pourrait présumer, de façon générale, que l’accès aux deux systèmes permet d’obtenir des indemnités justes dans l’ensemble, les indemnités généreuses associées à l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité s’accompagnant de restrictions en ce qui concerne les recours en responsabilité délictuelle et vice versa. Mais cette règle comporte une exception importante, à savoir que le système de responsabilité délictuelle exclut les conducteurs fautifs (environ 30 % des parties blessées) qui ne sont pas habilités à déposer une poursuite dans le cadre de ce système. On peut donc probablement affirmer que les systèmes d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qui sont assortis des modalités les plus généreuses traitent toutes les victimes d’accident de façon plus équitable que les systèmes de responsabilité délictuelle. En outre, lorsque des indemnités sont obtenues par l’entremise du système de responsabilité délictuelle, les victimes d’accident perdent une grande partie de leurs indemnités, car elles doivent payer un avocat et d’autres experts pour défendre leur cause.

PRIMES TOTALES

Le coût combiné des primes associées aux deux systèmes d’indemnités (assurance sans égard à la responsabilité et responsabilité délictuelle) pour les provinces du Canada pour 2015 figure au tableau 3. Ce tableau révèle que l’Ontario est la province où le coût moyen des primes est le plus élevé. La prime moyenne exigée dans les provinces et les territoires, à l’exclusion de l’Ontario, s’élève à environ 930 $, comparativement à 1 458 $ en Ontario. L’ensemble des primes d’assurance-automobile provinciales sont comparées dans le tableau 3. Les données qui concernent les provinces misant sur un système d’assurance du secteur privé semblable à celui de l’Ontario (c’est-à-dire l’Alberta et les provinces de l’Atlantique) ont été mises en bleu. La prime moyenne exigée par ce groupe de provinces pour 2015 était de 914 $, alors que la prime de l’Ontario s’établissait à 1 458 dollars.

Exception faite de l’Ontario, la prime moyenne exigée par les provinces misant sur un système d’assurance privé (914 $) est inférieure à celle exigée par les provinces ayant adopté un système géré par le gouvernement (937 $), ce qui démontre que le recours à un système public ou privé n’influence pas nécessairement beaucoup le coût de la prime.

Tableau 3 – Primes d’assurance-automobile (2015)
Méthode de calcul Province Prime moyenne souscrite
Par véhicule – voitures de tourisme (VT) (1) Ontario 1 458
Par véhicule – VT (1) Nouveau-Brunswick 763
Par véhicule – VT (1) Terre-Neuve-et-Labrador 1 090
Par véhicule – VT (1) Nouvelle-Écosse 783
Par véhicule – VT (1) Île-du-Prince-Édouard 755
Par véhicule – VT (1) Alberta 1 179
Par véhicule – VT (1) Territoires du Nord-Ouest 974
Par véhicule – VT (1) Yukon 806
Par véhicule – VT (1) Nunavut 968
Par véhicule – VT (5) Colombie-Britannique (ICBC + secteur privé) 1 316
Par véhicule – VT (4) Québec (secteurs public et privé) 724
Par véhicule – Tous les véhicules (2) Saskatchewan Auto Fund seulement 775
Par véhicule – VT (3) Société d’assurance publique du Manitoba seulement 1 001
Source : information établie à l’aide (1) de données de l’Agence statistique d’assurance générale, (2) du rapport annuel de Saskatchewan Government Insurance, (3) de l’édition 2017 de la demande de hausse tarifaire de la Société d’assurance publique du Manitoba, (4) de données de la Société de l’assurance automobile du Québec, (5) de données relatives aux primes souscrites provenant de l’Insurance Corporation of British Columbia et de MSA Research Inc.
Les réclamations ont été recensées par année de survenance en Ontario, en Alberta, dans les provinces de l’Atlantique, dans les Territoires du Nord-Ouest, au Yukon et au Nunavut.

COMBINAISON DES PRIMES POUR LES INDEMNITÉS D’ACCIDENT ET LA RESPONSABILITÉ CIVILE

La préséance accordée de façon relative au système d’assurance sans égard à la responsabilité ou au système de responsabilité délictuelle par les provinces qui misent sur un système de distribution du secteur privé semblable à celui de l’Ontario, est révélée dans le tableau 4. Cela démontre que le système de l’Ontario, qui prévoit des indemnités d’accident plus élevées, trouve sa contrepartie dans les primes beaucoup plus coûteuses exigées pour l’assurance sans égard à la responsabilité par les provinces qui recourent à un système de distribution semblable du secteur privé. Compte tenu de son système d’indemnités d’accident plus généreux, l’Ontario applique les restrictions les plus importantes en ce qui concerne les recours en responsabilité délictuelle. Mais il exige de loin la prime de responsabilité civile la plus élevée parmi les provinces qui utilisent un système de distribution semblable. L’Ontario exige des primes plus élevées tant pour l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité que pour le volet de la responsabilité délictuelle, ce qui indique que la gestion du système n’est pas sans faille.

SYSTÈMES DE DISTRIBUTION PUBLICS ET PRIVÉS

L’Alberta, l’Ontario et les provinces de l’Atlantique recourent à un système de distribution privé pour l’assurance-automobile alors que le Québec et l’ensemble des provinces de l’Ouest, sauf l’Alberta, misent essentiellement sur des systèmes d’assurance-automobile gérés par le gouvernement. Le tableau 3 révèle que les deux systèmes sont assortis de primes passablement moins élevées que celles de l’Ontario. Il y a des provinces dotées d’un système d’assurance-automobile privé dont les primes sont inférieures à celles associées à certains systèmes gérés par un gouvernement, et vice versa.

La prime associée à l’assurance-automobile de l’Ontario est trop élevée, et de beaucoup, lorsqu’on la compare à celle exigée par d’autres provinces, peu importe si celles-ci recourent à un système d’assurance-automobile gouvernemental ou privé. Le système de distribution, qu’il soit public ou privé, et les combinaisons de systèmes d’assurance sans égard à la responsabilité plus ou moins généreux et de recours en responsabilité délictuelle plus ou moins nombreux ne semblent pas influer globalement sur le coût des primes autant que la façon dont les systèmes sont gérés. L’Ontario pourrait obtenir de bons résultats en s’inspirant des meilleurs éléments des autres systèmes et en améliorant son propre système.

Tableau 4 – Coût moyen des primes par voiture de tourisme, provinces sélectionnées

Coût moyen des primes par voiture de tourisme ($) par garantie principale en Ontario et dans d’autres provinces misant sur un système d’assurance-automobile du secteur privé Années de survenance 2011 à 2015

Total*
  Ontario Alberta Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Terre-Neuve-et-Labrador Île-du-Prince-Édouard
2011 1 509 $ 1 073 $ 817 $ 801 $ 1 006 $ 760 $
2012 1 543 $ 1 078 $ 804 $ 786 $ 1 014 $ 744 $
2013 1 544 $ 1 100 $ 785 $ 775 $ 1 032 $ 747 $
2014 1 516 $ 1 134 $ 771 $ 775 $ 1 054 $ 756 $
2015 1 466 $ 1 165 $ 759 $ 775 $ 1 075 $ 756 $
2011-2015 1 515 $ 1 112 $ 787 $ 782 $ 1 037 $ 753 $
Responsabilité civile
  Ontario Alberta Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Terre-Neuve-et-Labrador Île-du-Prince-Édouard
2011 651 $ 508 $ 401 $ 396 $ 634 $ 359 $
2012 678 $ 504 $ 392 $ 378 $ 629 $ 352 $
2013 693 $ 517 $ 386 $ 369 $ 631 $ 348 $
2014 707 $ 539 $ 379 $ 386 $ 633 $ 347 $
2015 716 $ 566 $ 373 $ 386 $ 634 $ 347 $
2011-2015 690 $ 528 $ 386 $ 383 $ 632 $ 351 $
Indemnités d’accident
  Ontario Alberta Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Terre-Neuve-et-Labrador Île-du-Prince-Édouard
2011 541 $ 52 $ 126 $ 73 $ 73 $ 61 $
2012 558 $ 52 $ 117 $ 66 $ 73 $ 60 $
2013 544 $ 54 $ 108 $ 63 $ 74 $ 59 $
2014 500 $ 55 $ 100 $ 65 $ 73 $ 58 $
2015 439 $ 57 $ 91 $ 65 $ 71 $ 55 $
2011-2015 516 $ 54 $ 108 $ 66 $ 73 $ 58 $

Source : Tableaux 2013-2015 de l’Agence statistique d’assurance générale se rapportant aux voitures de tourisme.
* Peut comprendre des garanties non énumérées séparément.
Remarque : Il y a de légères différences entre les primes de 2015 indiquées dans ce tableau comparativement à celles figurant dans le tableau 3 plus haut, en raison de sources différentes de données.)

Le tableau 4 révèle la préséance relative accordée par diverses provinces au système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité par rapport au système de la responsabilité délictuelle en tant que moyen d’indemniser les personnes ayant subi des blessures causées par un accident d’automobile. Globalement, le système de l’Ontario est le plus coûteux.

LES RÉCLAMATIONS SEMBLENT ÊTRE ANORMALEMENT COÛTEUSES, LEUR RÈGLEMENT PREND TROP DE TEMPS ET TROP DE VICTIMES D’ACCIDENT SOUFFRENT DE DÉFICIENCES GRAVES PERMANENTES LIÉES À DE SIMPLES BLESSURES AU NIVEAU DES TISSUS MOUS.

Le tableau 5 montre les coûts globaux moyens liés aux réclamations (assurance-automobile sans égard à la responsabilité et responsabilité délictuelle combinées) pour les provinces qui recourent à des systèmes d’assurance privés semblables. S’élevant à 11 600 $ en Ontario, ces coûts équivalent environ au double de ceux engagés par les provinces qui utilisent un système d’assurance semblable.

Tableau 5 – Primes moyennes et coûts moyens liés aux réclamations en 2015
Méthode de calcul Province Prime moyenne souscrite Coût moyen des réclamations (y compris les dépenses rajustées)
par véhicule – voitures de tourisme (VT) Ontario 1 458 11 556
par véhicule – VT Nouveau-Brunswick 763 5 712
par véhicule – VT Terre-Neuve-et-Labrador 1 090 6 235
par véhicule – VT Nova Scotia 783 5 491
par véhicule – VT Île-du-Prince-Édouard 755 4 306
par véhicule – VT Alberta 1 179 9 150
Source : Agence statistique d’assurance générale
Réclamations par année de survenance en Ontario, en Alberta et dans les provinces de l’Atlantique

Les soins médicaux déterminent tous les autres coûts engagés dans le cadre du système. Plus une blessure met du temps à guérir, plus il est probable qu’elle deviendra chronique et plus les soins médicaux requis seront nombreux, et tous les autres coûts (remplacement du salaire, soins auxiliaires, indemnité pour douleurs et souffrances, etc.) augmenteront eux aussi. Mais le pire, c’est qu’on ne rend pas service à la personne blessée en prolongeant son incapacité.

Le système peut donner lieu à des interventions inefficaces, des coûts excessifs et des traitements inutiles.

La majorité des demandeurs ayant subi des blessures ont déclaré à l’époque de l’accident que leurs blessures étaient « légères ». Même si des symptômes peuvent apparaître longtemps après un accident, le fait est que la plupart des gens ne sont pas grièvement blessés. Environ 83 % des blessures causées par un véhicule automobile comportent une entorse cervicale ou d’autres blessures au niveau des tissus mous, telles qu’une entorse dorsale qui, la plupart du temps, peuvent être traitées à l’aide de procédures de courte durée peu coûteuses qui sont relativement simples et qui sont bien comprises par les fournisseurs de soins de santés6.

Dans le cadre de mes enquêtes, des assureurs m’ont indiqué qu’en moyenne, le règlement des réclamations visées par la définition de la notion de blessure légère – surtout les entorses et les foulures au niveau des tissus mous – prend tout juste un peu plus d’un an s’il n’y a pas de contestation, et des frais médicaux moyens allant de deux à trois mille dollars sont associés à chaque réclamation. Si une réclamation est contestée, le délai de règlement moyen dans le cas de blessures légères augmente à environ 900 jours et les frais médicaux engagés vont en moyenne de dix à quinze mille dollars. Ces frais, qui ne sont pas couverts par le Régime d’assurance-santé de l’Ontario (RASO) et qui sont habituellement engagés pour des blessures légères au niveau des tissus mous, semblent révéler qu’une série de traitements plutôt intensifs sont administrés ou que les fournisseurs sont surpayés.

Les sociétés d’assurance individuelles ne consignent pas le moment du rétablissement complet des demandeurs, et l’organisme de réglementation non plus. Seul le temps requis pour fermer un dossier de réclamation est consigné en dossier. Aucun dossier n’est tenu sur les résultats obtenus ou l’efficacité des traitements médicaux. Comme on ne sait pas dans quelle mesure les soins médicaux sont prodigués avec efficacité, le système peut donner lieu à des interventions inefficaces, des coûts excessifs et des traitements inutiles. Cela élimine aussi la possibilité d’améliorer les résultats que pourront obtenir les patients. Comme le soutien au rétablissement est une des pierres d’assise de la loi, le système ne répond pas à cette norme en ce moment.

Plus il faut de temps pour régler une réclamation, plus un demandeur devra continuer de transiger pendant longtemps avec la société d’assurance et démontrer qu’il continue de souffrir des conséquences de l’accident ou qu’il pourrait souffrir de telles conséquences dans le futur.

Dans son étude sur le dénouement des réclamations d’assurance liées à une entorse cervicale, le Dr Côté précise qu’« il y avait un rapport marqué et uniforme entre le délai de traitement de la réclamation et le rétablissement. Si les douleurs étaient moindres et que la personne fonctionnait mieux d’un point de vue physique et ne souffrait pas de dépression, il fallait généralement moins de temps pour régler la réclamation dans le cadre tant du système de responsabilité délictuelle que du système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité7. »

L’Association des commissions des accidents du travail du Canada indique sur son site Web que le délai de traitement moyen des réclamations pour blessure en 2015 (jusqu’à la fermeture du dossier et jusqu’à la guérison du demandeur) n’est que de 76 jours, soit environ deux mois et demi8, comparativement à un délai d’un à deux ans dans le cas des réclamations pour blessures légères qui sont traitées par le système d’assurance-automobile.

Le système d’assurance-automobile de l’Ontario pourrait offrir de meilleurs soins de santé aux victimes d’accident et économiser de fortes sommes d’argent si des programmes de soins étaient créés et que l’on alignait le calendrier des paiements sur celui d’autres payeurs.

L’étude intitulée Initial Patterns of Clinical of Care and Recovery from Whiplash Injuries: A Population-Based Cohort Study fait les observations suivantes à ce sujet :

« Nous avons constaté que la prescription de plus de deux visites chez (le médecin de famille) ou de plus de six visites chez le chiropraticien ou que l’ajout de la chiropratique aux soins médicaux étaient associés à une guérison plus lente des blessures liées à des entorses cervicales, même après avoir contrôlé la gravité de la blessure initiale. Les cliniciens qui favorisent les visites fréquentes se trouvent parfois, par inadvertance, à encourager leurs patients à gérer passivement leurs douleurs (…); les patients qui gèrent passivement leurs douleurs peuvent exiger plus de soins cliniques. L’administration de soins cliniques à répétition conforte probablement certains patients dans leur croyance qu’une entorse cervicale serait un trouble grave invalidant et de longue durée. Tout comme dans le cas de douleurs au bas du dos, le fait de traiter intensivement les patients souffrant de blessures aiguës liées à une entorse cervicale favorise probablement des comportements et des incapacités pathologiques plutôt que la reprise des activités habituelles9. »

D’autres études révèlent que les personnes blessées mettent beaucoup de temps à récupérer et qu’elles reçoivent des traitements excessifs. Dans le rapport relatif à l’étude sur les demandes relatives aux lésions corporelles en Ontario effectuée par Pinnacle Actuarial Resources, Inc. (l’étude de Pinnacle Study), il est établi que les blessures au niveau des tissus mous (entorses cervicales et dorsales) sont associées à des demandeurs comptant pour 67 % du total des indemnités versées pour régler les réclamations visées par l’étude10. On mentionne aussi dans ce rapport qu’environ 70 % des demandeurs étaient désignés dans le rapport de police en tant que personnes n’ayant pas subi de blessures ou dont les blessures étaient légères. Quoi qu’il en soit, la majorité de ces demandeurs souffrent de préjudices permanents et le temps de travail perdu médian par ceux-ci était de sept mois.

Tous les ans, environ 25 % des personnes blessées, en moyenne, font des réclamations pour des lésions corporelles (LC) en vertu du système de responsabilité délictuelle11. Pour faire une telle réclamation, le demandeur doit produire des preuves médicales démontrant qu’il souffre d’une déficience grave permanente d’une importante fonction corporelle, mentale ou psychologique (le seuil entendu doit être atteint). Il s’agit d’un niveau de déficience très élevé découlant de ce qui constitue, essentiellement, des blessures au niveau des tissus mous. Les responsables des systèmes provinciaux d’indemnisation des accidentés du travail au Canada considèrent que la proportion de réclamations à l’égard desquelles des indemnités pour déficience permanente sont accordées au Canada est d’environ 13,5 %, soit presque la moitié de celle associée au système d’assurance-automobile en Ontario12.

Les blessures au niveau des tissus mous ne devraient pas normalement entraîner de déficiences graves si elles sont bien traitées dès le départ. Le taux de déficiences associé au système d’assurance-automobile est un signal d’alerte qui confirme que les soins médicaux ne sont pas bien gérés. Il a été démontré que des traitements médicaux appropriés permettent de réduire ou d’éliminer les cas de déficiences graves découlant de blessures au niveau des tissus mous dans une proportion de 80 %13.

TROP DE RÉCLAMATIONS ABOUTISSENT À UN DIFFÉREND – MÊME LES TENTATIVES DE MÉDIATION ÉCHOUENT DANS 40 % DES CAS

Chaque année, environ 23 000, ou 30 %, de toutes les demandes d’indemnités d’accident sont traitées par le système de règlement des différends (voir la figure 1 plus haut). Cette proportion inquiétante révèle que le traitement des réclamations comporte de graves lacunes. Dans le système d’assurance-automobile de l’Ontario, les réclamations qui engendrent des différends sont presque toujours défendues par des avocats. Durant la période de cinq ans allant de 2011 à 2015, en moyenne 9 000 des réclamations (40 %) qui ont été confiées au système de règlement des différends n’ont pu être complètement réglées à l’étape de la médiation et ont été soumises à un processus d’arbitrage, ce qui a entraîné des coûts et des pertes de temps supplémentaires pour le système (voir l’annexe VI).

LES VICTIMES D’ACCIDENT SUBISSENT DE LOURDES PERTES

Afin de comprendre pour qui des coûts sont engagés et à qui des indemnités sont accordées dans le cadre du système d’assurance-automobile, j’ai entrepris un examen pour l’exercice financier 2013. J’ai constaté que des fuites de fonds faramineuses surviennent dans le système. Alors que des coûts de 3,87 G$ ont été engagés en 2013 (indemnités d’accident et lésions corporelles combinées), seule une tranche de 2,5 G$ de ces coûts correspond à des indemnités versées à des demandeurs. Le reste, soit environ 1,4 milliard de dollars, a été engagé au profit d’autres parties. Sur cinq ans, cela équivaut à presque 7 milliards de dollars allant à d’autres parties – une somme mirobolante qui met en péril le fondement même du système.

Tableau 6 – Analyse des fuites de coûts (en milliards de dollars) – Année de survenance 2013
  Indemnités d’accident Lésions corporelles
1. Coûts totaux liés aux réclamations à l’exclusion des frais administratifs 2,170 1,700
2. Coûts directs engagés pour des assureurs (frais juridiques + dépenses) afin de défendre des réclamations contestées ou des cas de responsabilité délictuelle 0,272 0,213
3. Amount attributable to claim payments for claimants (1-2) 1,899 1,487
4. Coût d’examens médicaux effectués à l’instigation d’assureurs 0,278 0,000
5. Total des indemnités de règlement (disponibles) pour des demandeurs (3-4) 1,621 1,487
6. Coût d’examens médicaux effectués à l’instigation de fournisseurs 0,065 0,000
7. Honoraires conditionnels 0,096 0,373
8. Déboursés pour des experts médicaux et autres 0,000 0,057
9. Montant net reçu par des demandeurs (5-6-7-8) 1,460 1,058
10. Perte liée à ladministration des indemnités (3-9) 0,439 0,430
11. Fuite associée aux demandeurs, exprimée en % (10/5) 27 % 29 %
12. Fuite de coûts totale pour le système (2+4+6+7+8) 0,711 0,642
Fuite totale exprimée en pourcentage des coûts directs liés aux réclamations 33 % 38 %
Source : Analyse fondée sur des données tirées de tableaux de l’Agence statistique d’assurance générale se rapportant aux voitures de tourisme, de l’étude de Pinnacle et de documents du ministère des Finances et d’assureurs.

Compte tenu des dépenses pour 2013 et en ce qui a trait au système d’indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité, sur un montant d’environ 1,9 milliard de dollars en paiements d’indemnités engagés par des sociétés d’assurance, environ 440 millions de dollars, soit plus d’un dollar sur quatre, ne sont pas versés à des victimes d’accident sous forme d’indemnités; ce qui revient à dire qu’une somme de 340 millions sert à payer des avis médicaux contradictoires étant donné que les assureurs et les demandeurs – ou leurs avocats – ne s’entendent pas sur les soins médicaux à prodiguer, et une autre somme de 100 millions est versée à des avocats sous forme d’honoraires conditionnels. Et on parle ici d’un système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qui vise à éliminer les différends relatifs à la responsabilité.

Dans le système de responsabilité délictuelle ou le volet des lésions corporelles du système, le détournement de coûts est proportionnellement plus important. Sur un montant d’environ 1,5 milliard de dollars en paiements d’indemnités faits par des sociétés d’assurance, plus de 430 millions de dollars, ou presque un dollar sur trois, ne vont pas aux victimes d’accidents d’automobile, dont près de 373 millions sont versés à des avocats sous forme d’honoraires conditionnels pour se battre contre des sociétés d’assurance, alors qu’une autre somme de 57 millions sert à payer des experts médicaux et autres afin de défendre des réclamations présentées à des sociétés d’assurance par des victimes d’accident.

Lorsque vous ajoutez les coûts engagés par les sociétés d’assurance pour gérer et défendre des réclamations dans le cadre du système de règlement des différends et du système de responsabilité délictuelle, cela correspond à un coût supplémentaire de presque 500 millions de dollars qui est retranché des indemnités versées aux victimes d’accident.

Globalement, les coûts totaux liés aux réclamations comprennent environ 4 milliards de dollars d’indemnités, dont une tranche d’environ 1,4 milliard, soit environ 35 % des coûts liés à ces indemnités, n’est pas versée aux victimes d’accident. À mon avis, cela compromet l’intégrité du système.

En ce qui concerne son examen du système de règlement de différends de l’Ontario, le juge Cunningham a déclaré ce qui suit : « On a perdu de vue l’importance de verser rapidement des indemnités aux demandeurs légitimes sans que cela coûte cher14. »

ÉVALUATIONS ET EXAMENS MÉDICAUX

L’incapacité des parties à s’entendre sur un processus approprié de diagnostic et de traitement des blessures entraîne d’importants retards ainsi que des coûts supplémentaires.

Dans le système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité, malgré le fait que la plupart des blessures sont relativement communes, l’incapacité des parties à s’entendre sur un processus approprié de diagnostic et de traitement des blessures entraîne d’importants retards ainsi que des coûts supplémentaires. Par conséquent, plusieurs milliers d’examens médicaux coûteux sont imposés par les assureurs et les demandeurs dans le but de régler l’affaire qui les concerne. Il arrive souvent que les demandeurs doivent se soumettre à plus d’un examen imposé par leur assureur. Le coût total moyen des examens subis par chacun des quelque 30 000 à 35 000 demandeurs par an subissent des examens médicaux à un coût de 9 000 $ pour toute la durée de la réclamation15. Le coût cumulatif de ces examens médicaux imposés par les assureurs est énorme. Dans le cas du système d’indemnités d’accident sans égard à la responsabilité, le tableau figurant à l’annexe III révèle que ce coût est passé de 248 millions de dollars en 2004 à 847 millions en 2010; puis, dans la foulée du plafonnement du coût par avis médical et d’autres changements, il a chuté à 282 millions en 2012 et est remonté à 347 millions en 2013. Le coût annuel moyen équivalent des avis médicaux pour l’ensemble du système de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario était de tout juste 30 millions de dollars pour 170 000 travailleurs blessés traités16.

Ces dépenses liées à des avis médicaux et engagées dans le cadre du système d’assurance-automobile de l’Ontario, qui comptaient en 2013 pour plus de 20 % de l’argent consacré à des traitements médicaux, n’ont pas servi à payer des soins médicaux à des demandeurs. Ce qui est peut-être pire encore, c’est que l’utilité des avis médicaux est discutable. Dans son rapport final, le juge Cunningham fait les observations suivantes à ce sujet :

« (…) les rapports d’examen indépendant des assureurs semblent avoir peu de crédibilité auprès des demandeurs et servent uniquement à engendrer des différends. (…) les médecins-conseils indépendants n’ont pas à rendre de comptes à la CSFO, n’ont pas de protocoles d’évaluation standard, de modèles de rapport ni de délais, et ne sont pas à l’abri de l’influence extérieure17. »

LE SYSTÈME MET L’ACCENT SUR L’ARGENT ET NON PAS SUR LES SOINS

Il est devenu un système fortement axé sur l’argent plutôt que sur les soins. … Les résultats obtenus par les parties blessées entraînent non seulement plus de coûts, mais ils sont aussi inférieurs.

Comme indiqué plus haut, cela s’explique principalement par le fait que le système de réglementation et de mise en œuvre est mal structuré. Le gouvernement a adopté une loi générale puis il a promulgué des règlements qui sont extrêmement prescriptifs et confié le système à des sociétés d’assurance du secteur privé pour qu’elles le mettent en œuvre. Ces assureurs n’ont pas les pouvoirs du tribunal administratif pour régir les mesures qu’ils prennent. Tant et aussi longtemps que le gouvernement n’interviendra pas directement pour modifier le système, celui-ci continuera d’engendrer un nombre très élevé de différends qui pourront seulement être réglés par l’entremise d’experts qui débattront entre eux et d’avocats à qui il faudra verser des honoraires.

Du point de vue des assureurs, plusieurs d’entre eux soutiennent que la structure actuelle les empêche effectivement de gérer les soins de santé fournis à leurs clients ainsi que le processus de rétablissement de ceux-ci. Par conséquent, les demandeurs doivent faire des recherches eux-mêmes dans le système de soins de santé et à cette fin, ils doivent souvent obtenir l’aide d’un avocat qui n’est pas lui-même un professionnel de la santé. Dans l’ensemble, la guérison des blessures n’est pas l’objectif premier visé par quiconque dans le système, et ce processus n’est ni mesuré ni géré. À cause de cela, les soins obtenus sont de mauvaise qualité, les patients mettent beaucoup de temps à se rétablir, trop de traitements sont administrés et de simples blessures au niveau des tissus mous se transforment en des déficiences graves.

Confrontés à la structure de la loi, les assureurs examinent les réclamations du point de vue du coût de leur règlement et non pas en se demandant ce qui doit être fait pour que le patient guérisse le mieux possible. Certains demandeurs songent d’abord, quant à eux, à obtenir l’indemnité maximum prévue, ce qui correspond à la valeur en dollars d’un règlement en espèces accordé par la société d’assurance. Certains fournisseurs de soins de santé souhaitent entre autres facturer un maximum de frais; de même, certains avocats tentent d’obtenir pour leur client un règlement en espèces le plus élevé possible étant donné que leurs honoraires seront proportionnels à ce montant.

Bref, la gestion des soins de santé détermine celle de tout le reste du système. Si le rétablissement du demandeur prend beaucoup de temps, le coût des indemnités de remplacement du revenu augmente, les montants accordés pour douleurs et souffrances augmentent eux aussi, tout comme l’ensemble des autres coûts déterminés par la durée de la période de rétablissement et le temps dont le demandeur a besoin pour reprendre ses activités normales, y compris les frais juridiques.

Le système a été détourné de son objet initial, soit la création d’un filet de sécurité médical assorti d’un processus d’indemnisation financière accessoire en tant que solution de transition. Au lieu de cela, il est devenu un système fortement axé sur l’argent plutôt que sur les soins. Paradoxalement, les résultats obtenus par les parties blessées entraînent non seulement plus de coûts, mais ils sont aussi inférieurs.

La solution : un régime de réglementation adéquat grâce auquel il sera possible d’accorder des indemnités justes de façon équitable

Des indemnités justes doivent former le point de départ du processus de rétablissement du système en conformité avec son objet initial, et elles doivent être accordées de façon équitable. Si ces deux conditions ne sont pas réunies, le système ne répondra jamais aux attentes et il entraînera des coûts inutiles. Les indemnités accordées dans le cadre du système d’assurance-automobile actuel de l’Ontario sont justes, mais ne sont pas toujours accordées de façon équitable, comme dans les cas de déficience invalidante nécessitant des soins à vie. Or les indemnités ne sont pas accordées de façon équitable, et trop de réclamations visant à obtenir des traitements sont rejetées et entraînent des différends.

Cela est principalement causé par la structure juridique et réglementaire, laquelle ne permet pas d’évaluer correctement les besoins des victimes d’accident.

L’Ontario n’est pas obligé d’utiliser un mauvais système d’assurance-automobile. Il existe de bonnes façons d’améliorer le processus. Il faut d’abord préciser clairement des objectifs pour le système.

Ces objectifs doivent être réalisés de manière pratique, simple et efficace. Le système doit permettre d’offrir la meilleure solution à la plupart des gens pour chaque niveau de gravité de blessure. Il ne faut pas chercher à gérer toutes les exceptions. Le système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité devrait :

  • Fournir un filet de sécurité adéquat aux personnes qui sont blessées dans un accident dautomobile
    La plupart des blessures résultant d’un accident d’automobile sont relativement légères. Le système devrait permettre de déterminer l’ampleur des traitements et des soins médicaux requis. Il devrait desservir d’abord les personnes ayant subi des blessures invalidantes ou graves, ces cas étant souvent propres aux personnes concernées et ne pouvant être réglés à l’aide de traitements courants, comme ceux utilisés pour les blessures légères. Cela correspond aux besoins les plus pressants. Dans la mesure du possible, le système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité devrait satisfaire les besoins de la majorité des parties blessées sans que l’on doive recourir à un coûteux système de responsabilité délictuelle.
  • Les indemnités devraient être décrites simplement et assorties de modalités faciles à comprendre
    Les intervenants s’entendent généralement pour dire que la description actuelle des indemnités et les dispositions s’y rapportant sont excessivement complexes. Très peu des gens à part les professionnels du système sont en mesure de comprendre ces modalités. Cela doit changer.
  • Il devrait être facile dobtenir des indemnités sans devoir consulter un conseiller juridique
    Le système d’assurance devrait avoir la capacité de répondre rapidement aux besoins légitimes des victimes d’accident. Non seulement il est évident que le sort des victimes d’accident ne s’améliorera pas si elles ont de la difficulté à obtenir des soins médicaux et que ceux-ci sont prolongés sur une longue période de temps, mais il est tout aussi évident que les assureurs peuvent limiter les coûts en soutenant la prestation des soins appropriés au moment opportun. Actuellement, la conception du système peut entraîner plusieurs retards et différends, et même les favoriser.
  • Les primes devraient être abordables
    Il va sans dire que les conducteurs de l’Ontario ne disposent pas de ressources illimitées. Comme ils sont tenus de souscrire une assurance pour les accidents d’automobile, il revient expressément au gouvernement de créer un marché efficace où les primes seront abordables. Il faudrait abaisser le coût actuel des primes d’assurance en Ontario.
  • Le système devrait être doté de la capacité de sadapter et dinnover
    Peu importe les changements qui seront adoptés pour l’instant, le système deviendra désuet à brève échéance en raison du simple fait qu’à notre époque, les choses évoluent toujours rapidement. Comme le système actuel est étroitement lié à la loi et aux règlements, seuls le Cabinet ou l’Assemblée législative peuvent apporter des modifications importantes au système. Celui-ci n’a pas la capacité de s’adapter et de s’améliorer d’une façon rationnelle en fonction de l’évolution des circonstances. C’est pourquoi il y a de grands bouleversements tous les trois ou quatre ans. Le système n’a pas non plus la capacité de favoriser l’innovation en ce qui concerne la conception de produits et leur mise en œuvre. Dans un monde où les secteurs financier et automobile évoluent rapidement, cela constitue de graves lacunes. Le système doit changer.

Un avenir meilleur : l’Ontario devrait-il passer à un système d’assurance-automobile géré par le gouvernement?

Cette question a été posée plus d’une fois au fil des ans. On a l’impression que les provinces qui recourent à des systèmes d’assurance-automobile gouvernementaux, comme le Québec et la plupart des provinces de l’Ouest, sont en mesure d’accorder des indemnités d’assurance-automobile à un coût très inférieur à celui que l’Ontario exige par l’entremise de son modèle privatisé. Le choix d’un modèle de mise en œuvre – public ou privé – n’est pas une mince affaire, mais le modèle retenu ne réglera pas tout. Par exemple, les provinces qui recourent à un système géré par le gouvernement, comme le Québec, le Manitoba et la Saskatchewan, ont décidé d’augmenter considérablement leurs indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité et de restreindre efficacement l’accès aux recours en responsabilité délictuelle. La Colombie-Britannique a procédé d’une façon quelque peu différente en offrant des indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qui sont relativement modestes et un accès maximum à des recours en responsabilité délictuelle, ce qui représente un fardeau pour le système judiciaire. Certaines provinces recourent à des systèmes d’assurance-automobile privés moins coûteux que les systèmes gouvernementaux utilisés par d’autres provinces. Le système de la Colombie-Britannique est essentiellement géré, et subventionné, par le gouvernement et il s’agit du deuxième système le plus coûteux au Canada, n’étant dépassé que par celui de l’Ontario sur ce plan18.

Pour réduire les coûts et offrir une valeur accrue, il ne suffit pas d’utiliser un modèle de mise en œuvre précis. Il faut plutôt s’assurer d’utiliser des outils de gestion et de réglementation qui conviennent au modèle choisi. Peu importe le modèle qui est retenu, la prise de décisions devra être effectuée avec assurance et rapidité, la structure des indemnités devra être simple, il devra être possible dobtenir des indemnités de manière efficace et sans lintervention dun tiers; les incitatifs devront être axés sur les clients plutôt que sur les fournisseurs et des processus damélioration et de mesure continues devront être mis en œuvre.

L’Ontario a plusieurs bonnes raisons de ne pas modifier radicalement son modèle de mise en œuvre de l’assurance-automobile à ce stade-ci.

Premièrement, un changement radical de modèle d’affaires de l’Ontario entraîne une perturbation marquée du service à la clientèle; d’importantes pertes d’emplois dans le secteur privé; de gros investissements en temps et en argent liés à l’installation de nouveaux systèmes informatiques et à l’adoption de nouveaux processus administratifs; un risque d’échec élevé (il n’est pas garanti non plus que l’on obtiendra de meilleurs résultats que ceux découlant du modèle initial, sauf si l’on modifie les indemnités et les processus en même temps). Il serait beaucoup plus utile et moins risqué d’analyser soigneusement les lacunes du modèle actuel et de le réviser graduellement, que de faire le grand saut en adoptant un nouveau système.

Deuxièmement, en privatisant le processus de mise en œuvre d’un produit financier, le gouvernement semble espérer qu’il profitera de l’efficacité du secteur privé découlant de la concurrence. Mais pour bénéficier de cet avantage, le contrôle réglementaire qui régira le service devra favoriser la concurrence et l’innovation, et ne pas avoir l’effet contraire.

Troisièmement, et c’est probablement la considération la plus importante, le secteur de l’assurance subit des perturbations et des changements marqués attribuables à la technologie et à la demande provenant des clients, et cela vaut aussi pour presque tous les autres secteurs économiques importants. Les voitures dotées de dispositifs d’aide à la conduite et les voitures complètement automatisées engendreront de nouvelles possibilités de comprendre le comportement des clients et de personnaliser les polices d’assurance, et des produits financiers feront leur apparition. En outre, des concurrents non traditionnels essayeront probablement de pénétrer le marché de l’assurance-automobile, y compris des entreprises de technologie et les constructeurs d’automobiles eux-mêmes dans leur quête d’exploitation de la chaîne de valeur. Tous les joueurs du secteur financier, y compris les fournisseurs d’assurance-automobile, ont déjà fait d’importants investissements dans des technologies et des systèmes, ou vont commencer à le faire, dans le but d’obtenir et d’analyser des données de clients. Il ne serait pas indiqué à ce stade-ci de cloisonner le système d’assurance-automobile en le transférant à l’interne. Cela reviendrait à régler un problème du passé alors que la situation évolue de manière imprévisible. En ces temps de changements rapides, les entreprises privées sont les mieux équipées pour innover et pour fournir les services les plus efficaces et les plus concurrentiels à des clients, pourvu qu’elles aient la marge de manœuvre nécessaire pour le faire.

Recommandation

1. Le gouvernement ne devrait pas passer à un système d’assurance-automobile gouvernemental à ce moment-ci. Nous avons l’occasion de tirer des enseignements de nos expériences antérieures et de rectifier les lacunes du système actuel de mise en œuvre de l’assurance-automobile en Ontario, telles qu’elles sont décrites dans le présent rapport.

Un avenir meilleur – Des indemnités justes

LA SITUATION ACTUELLE

Il est possible de mettre au point un bien meilleur système pour indemniser les gens. La solution réside dans l’élimination de tout ce qui est inutile (traitements en trop, coordination déficiente des soins appropriés et des éléments complexes du processus administratif, etc.), et non pas dans la réduction des indemnités.

L’Ontario a choisi de conserver son système relativement riche d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qui couvre les risques propres à l’assuré, en partant du principe que la plupart des besoins d’une personne blessée pourraient être satisfaits sans qu’un recours en responsabilité délictuelle doive être exercé devant les tribunaux, étant donné que la quasi-totalité des blessures sont légères. La richesse de ce système est souvent citée en tant que facteur expliquant pourquoi les primes de son régime d’assurance-automobile sont tellement plus élevées que celles d’autres provinces. Mais l’analyse révèle qu’un système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité plus généreux est plus juste pour les victimes d’accident qu’un système de responsabilité délictuelle et qu’il n’est pas plus coûteux. Le Québec, le Manitoba et la Saskatchewan – qui utilisent tous des systèmes publics ou hybrides – ont adopté des régimes d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité plus généreux que celui de l’Ontario et les coûts liés à ces systèmes sont non seulement moins élevés que ceux assumés par l’Ontario, mais dans l’ensemble, ils sont aussi inférieurs aux coûts engagés par les provinces qui recourent à une combinaison formée d’un système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité et d’un système de responsabilité délictuelle. L’Ontario ne réglera donc pas son problème de coûts en réduisant ceux liés aux indemnités d’accident.

Recommandation

2. Les indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité actuellement offertes en Ontario ne devraient pas être réduites.

PERSONNES AYANT SUBI DES BLESSURES INVALIDANTES

Même s’il n’est pas nécessaire de réduire les indemnités d’accident actuelles en Ontario, il faudrait gérer différemment les besoins des personnes ayant subi des blessures invalidantes, qui représentent environ un pour cent des demandeurs tous les ans.

Tableau 7 – Nombre estimatif de demandeurs ayant subi des blessures invalidantes (DASBI) en Ontario
Année de survenance Nbre de DASBI initialement recensés dans le cadre du sondage de 2011 Nbre de DASBI recensés dans le cadre du sondage de 2013 Nbre total extrapolé de DASBI en 2013 pour le marché au complet Nbre total d’accidents signalés* Nbre total de personnes blessées déclarées
2002 376 433 546 244,642 84,192
2003 362 403 508 246,463 77,879
2004 383 466 588 231 548 73 008
2005 457 537 677 230 258 71 850
2006 461 589 743 216 247 68 793
2007 403 570 719 233 487 67 166
2008 273 479 604 229 196 62 743
2009** - 487 614 216 315 62 562
*Source : Rapport annuel sur la sécurité routière en Ontario – 2011.
**Les données de 2009 sont incomplètes pour quelques assureurs.
Ce tableau a été adapté en fonction de l’examen triennal de la CSFO.

La définition de la notion de blessure invalidante figure dans l’AIAL. Cette définition est extrêmement complexe – voir l’annexe II – et il faut recourir à plusieurs spécialistes pour déterminer si la victime d’un accident a subi une blessure invalidante. Cette évaluation est extrêmement importante étant donné que le montant des indemnités payables à une victime d’accident dont les blessures sont considérées comme étant invalidantes est plusieurs fois supérieur (1 million de dollars, comparativement à 65 000 $) à celui accordé pour une blessure qui n’a pas été jugée invalidante. Par conséquent, des dizaines de milliers de dollars (le montant varie de 15 à 20 mille dollars) sont dépensés par le demandeur et l’assureur pour obtenir des rapports médicaux sur lesquels ils s’appuieront pour faire en sorte qu’une décision soit rendue en leur faveur ou pour contester la décision ayant été rendue.

En outre, le processus servant à rendre une décision finit souvent lui aussi par être examiné dans le cadre du système de règlement des différends et cela prend plus d’un an (on ne sait toujours pas combien de temps il faudra au nouveau Tribunal d’appel en matière de permis (TAP) pour régler ce genre de problèmes).

Les besoins d’une personne ayant subi une blessure invalidante changent au fur et à mesure qu’elle vieillit.

Le traitement des réclamations provenant de personnes ayant subi des blessures invalidantes est déficient à plusieurs égards. Premièrement, le demandeur doit subir de nombreux tests administrés par des médecins qui devront s’affronter entre eux. Deuxièmement, le demandeur devra peut-être attendre un an ou plus avant qu’on lui confirme qu’il recevra l’aide médicale et financière à laquelle il a droit alors qu’il vit des moments extrêmement stressants qui changeront sa vie. Évidemment, les victimes d’accident dépensent toutes les indemnités d’accident de catégorie inférieure qu’ils reçoivent et elles doivent ensuite s’en remettre au RASO et à des systèmes d’aide sociale autant qu’elles le peuvent. Et dans plusieurs cas, l’assureur avancera des fonds pour le traitement s’il est évident que la victime est une personne ayant subi des blessures invalidantes permanentes. Mais il arrive aussi que cette victime se voie obligée d’obtenir du financement en contractant un prêt pré-règlement à un taux d’intérêt très élevé. Étant donné, enfin, que le processus permettant d’obtenir des indemnités est si complexe, il arrive souvent que les victimes d’accident engagent un avocat afin qu’il les aide à appliquer ce processus. Ensuite, la victime d’accident finira peut-être par obtenir beaucoup moins que l’indemnité d’un million de dollars à laquelle elle avait droit, puisque le coût des examens médicaux et les frais juridiques devront être déduits de cette indemnité.

Quoi qu’il en soit, un règlement en espèces ne convient pas à une personne ayant subi une blessure invalidante et dont les besoins pourraient devoir être satisfaits pendant de nombreuses années. Les personnes blessées qui reçoivent un paiement forfaitaire durant une période de crise dans leur vie ne devraient pas être obligées de déterminer comment elles pourront satisfaire leurs besoins à l’aide de cet argent non seulement dans l’immédiat, mais aussi dans le futur, alors que ces besoins pourraient changer radicalement. En outre, il pourrait très bien arriver au fil du temps qu’il ne reste plus d’argent à la personne blessée alors qu’elle a besoin de soins à vie.

On devrait examiner d’autres approches en matière d’indemnisation monétaire, de mise en œuvre de ce processus et de fourniture d’un soutien. Le but devrait être d’accroître le soutien offert à ce groupe de demandeurs. Plus précisément, une personne ayant subi des blessures invalidantes devrait avoir droit à des soins à vie. Parmi les indemnités offertes en vertu de la police d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité, l’indemnité pour blessure invalidante pourrait être la plus importante étant donné que les traitements simples requis pour une blessure légère ne conviennent pas pour soigner une blessure invalidante.

Si le système d’indemnités d’accident ne permet pas de gérer équitablement les blessures invalidantes, les parties blessées opteront pour le système de la responsabilité délictuelle si elles le peuvent. Les parties fautives (30 %) ne pourront recourir à ce système; celles qui sont habilitées à le faire devront consacrer beaucoup de temps à régler le différend les concernant et elles devront aussi verser des honoraires conditionnels élevés à des avocats ainsi que des honoraires de spécialistes tout aussi élevés pour obtenir une indemnité supplémentaire.

En Australie et en Nouvelle-Zélande, des soins à vie et du soutien sont fournis aux personnes ayant subi des blessures graves ou invalidantes. Ici au Canada, le système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité de la Saskatchewan offre jusqu’à 6,7 millions de dollars aux personnes grièvement blessées, alors qu’au Québec, des soins à vie sont fournis dans le cadre d’un régime de même type. Ces deux provinces exigent des primes moins élevées que celles de l’Ontario. Toutes les commissions d’accidents du travail au Canada offrent aussi des soins et un soutien à vie, sans plafonds de coûts. À l’heure actuelle, le système de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario s’occupe de quelque 7 000 personnes grièvement blessées qui auront besoin de soins pendant toute leur vie. Il y a donc plusieurs provinces qui offrent des soins à vie aux personnes ayant subi des blessures invalidantes.

La définition de la notion de déficience invalidante dans le système d’indemnités d’accident complique aussi les choses dans la mesure où il devient difficile de comprendre ce que l’on doit faire pour avoir droit à des indemnités et d’utiliser le processus détaillé servant à calculer ces indemnités (voir l’annexe II). Cela entraîne de longues et coûteuses négociations avec les demandeurs. De plus, si le demandeur veut se pourvoir d’un recours en responsabilité délictuelle, il est difficile de savoir si tout montant obtenu sera déduit de ses indemnités d’accident pour blessure invalidante, ce qui pourrait donner lieu à un double recouvrement, une situation dont je traiterai plus en détail dans une autre section du présent rapport.

La définition actuelle de la notion de blessure invalidante et le processus à suivre pour avoir droit à des indemnités sont grandement complexes et cette définition engendre probablement plus de problèmes qu’il le faudrait dans le système. Pour réduire cette complexité, les déficiences invalidantes devraient être évaluées à l’aide d’un guide objectif comme la version courante du guide de l’American Medical Association, qui serait complété, au besoin, par des lignes directrices spécialisées et bien établies. L’évaluation devrait être effectuée par un centre d’examen indépendant (CEI) en milieu hospitalier dont les employés sont compétents (voir plus loin).

Jusqu’à ce que des soins à vie soient rendus disponibles, ces demandeurs devraient continuer de bénéficier de tels règlements forfaitaires. Cela dit, le montant du paiement forfaitaire devrait être calculé en fonction de l’évaluation du CEI en tenant compte du degré de déficience et de l’âge du demandeur, et ce paiement devrait être effectué sans délai par la société d’assurance dès qu’elle reçoit le rapport du CEI. Une personne ayant subi une blessure invalidante ne devrait pas être obligée d’engager un conseiller juridique. La décision du CEI ne devrait pas pouvoir être contestée et aucun autre examen médical ne devrait être imposé pour la valider. De plus, le paiement doit pouvoir être entièrement déduit du règlement total obtenu en vertu du système de responsabilité délictuelle, une autre question qui sera traitée plus loin dans le présent rapport.

Recommandations

3. L’organisme de réglementation devrait avoir des discussions sérieuses avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée dans le but de créer un service de gestion des soins à vie destinés aux victimes d’accident ayant subi des blessures graves. Éventuellement, et au fur et à mesure que la province acquerra une telle expertise, cette expertise et même les services pourraient être mis à niveau afin de gérer d’autres cas de blessures ne relevant pas du système d’assurance-automobile. Cela permettrait d’améliorer continuellement les soins, de faire des recommandations visant à créer des mesures de prévention et de s’assurer que les patients sont traités dans le cadre d’un système fiable et viable.

4. Il faudrait réduire au minimum les différends et prévenir aussi les retards dans l’attribution d’indemnités forfaitaires ponctuelles aux personnes ayant subi des blessures invalidantes.
Le montant de ces indemnités devrait être déterminé de manière efficace et rapide par un centre d’examen indépendant en tenant compte de mesures objectives, telles que celles énoncées dans le guide de l’American Medical Association guide, complétées au besoin par des lignes directrices spécialisées et bien établies.

5. Les assureurs devraient voir à ce que les cas de blessures graves soient traités en priorité et à ce que les personnes concernées ne soient pas obligées d’engager des avocats ou d’autres professionnels pour obtenir les indemnités auxquelles elles ont droit.

Un avenir meilleur – Des indemnités accordées de façon équitable

PROGRAMMES DE SOINS

Comme indiqué plus haut, la principale lacune du système d’assurance-automobile de l’Ontario – et le facteur qui a le plus d’incidence sur les coûts liés à ce système – découle du fait que les participants sont complètement incapables de s’entendre sur ce qui constitue un diagnostic et un traitement appropriés pour les blessures. Encore une fois, le système doit viser d’abord à préserver le plus possible la santé des demandeurs.

L’AIAL prévoit un plafond de 3 500 $ qui permet de traiter la plupart des blessures, y compris les entorses, les foulures et les entorses cervicales légères, de façon satisfaite. Ce plafond de 3 500 $ pour les traitements suscite automatiquement un débat sur les coûts plutôt que sur les soins. Il incite les demandeurs et les avocats à trouver des façons de démontrer que les blessures en cause ne sont pas visées par la définition de « blessure légère » et que ce plafond doit être dépassé afin de pouvoir accéder au niveau d’indemnisation supérieur, qui est assorti d’un plafond de 65 000 $ applicable aux blessures plus graves. En revanche, les sociétés d’assurance peuvent aussi se défendre dans le but d’empêcher un demandeur de justifier le dépassement du plafond associé aux blessures légères, si cela est possible.

Cette dynamique amène les demandeurs, les avocats et les assureurs à dépenser de fortes sommes d’argent – jusqu’à 2 000 $ par évaluation médicale – et les assureurs finissent par rejeter entre 25 et 30 % des montants proposés pour des traitements tous les ans. L’efficacité de ce processus peut être évaluée en fonction du fait que 25 à 30 % des réclamations aboutissent dans le système de règlement des différends, de sorte qu’il faut alors plus de temps pour les régler, et ce, à un coût beaucoup plus élevé (voir l’annexe VI). Dans le rapport intermédiaire du juge Cunningham, on peut lire que 61 % des différends se rapportaient à des indemnités médicales et à des frais d’évaluation et d’examen connexes19.

Comme les résultats des traitements médicaux ne font l’objet d’aucun suivi, il est très difficile de savoir si les victimes d’accident obtiennent de fait les bons soins dans les bons établissements. Les Drs Côté et Soklaridis font les observations suivantes dans un article publié dans le Spine Journal :

« Il est déconcertant de constater que la plupart des interventions réalisées en pratique clinique ne s’appuient pas sur des preuves scientifiques. (…) Il est probable qu’une forte proportion de patients sont traités tous les jours à l’aide d’interventions cliniques inefficaces ou dont la validité n’a pas été démontrée. Ces conclusions confirment le fait que les cliniciens doivent apprendre à faire des interventions fondées sur des preuves20. »

Il est nécessaire et essentiel de trouver une meilleure façon de régler la question de savoir comment on pourrait diagnostiquer et traiter efficacement les blessures dans le cadre du système d’assurance-automobile.

Il est nécessaire et essentiel de trouver une meilleure façon de régler la question de savoir comment on pourrait diagnostiquer et traiter efficacement les blessures dans le cadre du système d’assurance-automobile.

Programmes de soins

La solution consiste à créer des programmes de soins établis selon les principes de la médecine fondée sur des preuves et qui serviraient à traiter les blessures les plus courantes (70 à 80 %). Les programmes de soins sont axés sur le patient et l’obtention des meilleurs résultats possible par l’entremise des traitements. Ils sont conçus en fonction des besoins des patients et non pas des processus des fournisseurs. Ils visent aussi principalement à préserver le plus possible la santé du patient et non pas à gérer le nombre de traitements.

Dans un article publié dans la Harvard Business Review, Michael Porter et Thomas H. Lee déclarent ce qui suit à ce sujet :

« Dans le domaine des soins de santé, on ne fait plus les choses comme avant. Partout dans le monde, les systèmes de soins de santé sont aux prises avec des coûts croissants et des services de qualité inégale malgré le dur travail accompli par des cliniciens compétents et bien intentionnés. Les chefs de file du domaine et les décideurs ont appliqué d’innombrables solutions graduelles (lutte contre la fraude, réduction des erreurs, mise en œuvre de lignes directrices pratiques) (…), mais aucune n’a donné de résultats probants. Il faut recourir à une stratégie fondamentalement nouvelle. Tout d’abord, on doit maximiser la valeur offerte aux patients (…) Il faut cesser d’utiliser des systèmes de soins de santé axés sur l’offre et qui mettent l’accent sur ce que les médecins font et opter plutôt pour des systèmes accordant la préséance aux patients et à leurs besoins. Plutôt que de nous concentrer sur le nombre de (…) visites chez le médecin (…) et de procédures et tests, nous devons d’abord nous intéresser aux résultats obtenus pour le patient21. »

Les programmes de soins réduisent l’incertitude et les différends au sujet du traitement convenant à un cas donné. De cette façon, les victimes d’accident pourront profiter de stratégies de soins éprouvées qui ne seront pas contestées par les assureurs. Des soins de qualité pourront être ainsi fournis de manière constante, il y aura moins de retard et des coûts et des problèmes énormes seront éliminés; dans le même temps, on créera un système équitable grâce auquel les victimes d’accident ne seront plus obligées de naviguer dans un système complexe, et ne se retrouveront plus au milieu de conflits entre avocats et assureurs.

Les programmes de soins sont conçus pour des types de blessures précis, soit celles qui sont le plus répandues et qui surviennent le plus souvent. Par exemple, il y aura des programmes qui serviront à traiter les blessures musculosquelettiques telles que les entorses cervicales, les blessures au bas du dos ou au niveau des épaules, les lésions cérébrales bénignes, etc. Pour chacun de ces programmes, des attentes précises envers les fournisseurs et les assureurs sont établies : les objectifs liés aux traitements sont définis, tout comme la durée des soins, et des frais de traitement totaux sont fixés.

Il importe de mentionner que les fournisseurs devraient être tenus d’examiner les patients et de noter leur état de santé en dossier (niveau de douleur, fonctionnalité des parties du corps touchées, etc.) avant de mettre le programme en œuvre, et ensuite de mesurer et de communiquer les résultats des traitements.

MM. Porter et Lee déclarent ce qui suit à ce sujet :

« Pour faire progresser rapidement les choses dans tout domaine, il faut mesurer les résultats – il s’agit d’un principe de gestion courant. Les équipes s’améliorent et excellent en faisant le suivi de la progression de la situation au fil du temps et en comparant leur rendement à celui de collègues à l’interne et à l’externe. De fait, la mesure rigoureuse de la valeur (résultats et coûts) est peut-être l’étape la plus importante du processus d’amélioration des soins de santé22. »

Là où on les utilise, les programmes de soins ont été mis au point de concert avec les organismes professionnels concernés et tous les fournisseurs en comprennent les modalités. Par exemple, le Programme de soins pour les lésions musculosquelettiques mis à contribution pour les travailleurs blessés en Ontario a été créé avec le concours d’associations de professionnels de la santé réglementées, notamment l’Association chiropratique de l’Ontario, l’Ontario Physiotherapy Association, l’Ontario Society of Occupational Therapists et la Registered Massage Therapists’ Association of Ontario.

Des variantes de programmes de soins sont utilisées dans plusieurs territoires, y compris pour des systèmes de mise en œuvre de régimes d’assurance-automobile en Alberta, en Nouvelle-Écosse et dans certains États américains, ainsi que pour des systèmes visant à protéger les personnes ayant subi des blessures en milieu de travail partout au Canada.

Dans le rapport final du Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario, on peut lire que des protocoles (bien définis) de traitement fondés sur des preuves pourraient aider à prévenir les comportements frauduleux, et la recommandation suivante y est énoncée :

« Le gouvernement devrait réduire les incertitudes et les retards auxquels les demandeurs d’indemnité légitimes d’assurance‑automobile sont exposés, et ce, en prenant des mesures dynamiques pour (…) adopter des protocoles de traitement des blessures légères qui sont fondés sur des données probantes23. »

En Alberta et en Nouvelle-Écosse, les protocoles de diagnostic et de traitement (ci-après, les protocoles), qui s’apparentent à des programmes de soins, prévoient le recours à un modèle structuré pour le traitement des foulures, des entorses et des blessures liées à une entorse cervicale. Ces protocoles visent d’abord à permettre la récupération du patient.

Le patient a droit au nombre de traitements prévu par les protocoles, sous réserve de l’opinion du professionnel de la santé. Les traitements ne peuvent pas être contestés par un assureur et sont considérés comme ayant été approuvés au préalable. Des coûts raisonnables et prévisibles ont été négociés avec les fournisseurs, les patients sont traités rapidement et convenablement, et les fournisseurs de traitements comprennent les paramètres qui régissent leur travail et traitent leurs patients en conformité avec ces paramètres. Les différends relatifs aux protocoles eux-mêmes sont rares étant donné que ces protocoles ont été établis de concert avec les praticiens et les organismes médicaux concernés.

Sous l’égide de la CSFO, l’Ontario s’est déjà engagé dans cette voie en élaborant des lignes directrices sur les blessures courantes causées par un accident de la route, dans lesquelles sont décrits des modes de traitement très détaillés et fondés sur des preuves destinés à soigner des blessures courantes qui ont été établis à la suite de consultations. Ce travail constituerait un bon point de départ pour mettre au point des programmes de soins appropriés pour le secteur de l’assurance-automobile en Ontario.

La question du contrôle de qualité des fournisseurs de soins de santés a été soulevée plus d’une fois durant mon étude. Des groupes de fournisseurs professionnels ont laissé entendre que même si la plupart des praticiens sont honnêtes et compétents, il y en a certains qui ne prodiguent pas les soins appropriés.

Il y aura assurément des fournisseurs qui ne satisfont pas aux normes acceptables. Le Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario avait fait quelques suggestions pour gérer ce problème. Il y a une façon pratique d’encourager les bons fournisseurs tout en éliminant les mauvais, et cela peut être accompli en faisant le suivi de l’efficacité des traitements et des résultats obtenus. Cela est un élément essentiel du processus visant à améliorer la conception et la réalisation des programmes de soins. Faire le suivi du rendement des fournisseurs permet également de détecter et de gérer les fraudes dans la mesure où il y en a.

Même si plusieurs programmes de soins utiles et nécessaires ont déjà été créés dans le cadre d’autres systèmes, il reste toujours des choses à faire. Il y a d’autres besoins qui doivent être comblés de façon urgente. Cela comprend entre autres le traitement des douleurs chroniques, des troubles liés au stress et du stress post-traumatique. Ces problèmes de santé ont été reconnus par les tribunaux en tant que blessures légitimes, mais ils sont souvent extrêmement difficiles à diagnostiquer et à traiter. Ils représentent aussi l’une des principales causes de l’augmentation des coûts liés aux indemnités dans le secteur de l’assurance-automobile. Plutôt que d’attendre passivement que des solutions apparaissent, le secteur de l’assurance devrait réaliser des recherches dans le but d’établir des normes fondées sur des preuves pour le diagnostic et le traitement des troubles d’ordre mental.

CENTRE D’EXAMEN INDÉPENDANT (CEI)

Le système de l’Alberta et celui de la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail (CSPAAT) appliquent un processus par lequel une personne blessée est dirigée vers un expert indépendant lorsqu’un programme de soins ne lui a pas permis de guérir complètement. Dans le cadre du système de la CSPAAT, si un programme de soins ne fonctionne pas bien ou s’il est difficile de déterminer si divers programmes de soins sont appropriés, le patient est invité à se rendre dans un centre d’évaluation régional (ces centres s’apparentent aux centres d’examen indépendants, ou CEI, tels qu’ils sont définis dans le présent rapport). Cette recommandation vise à permettre au patient de se faire diagnostiquer par un spécialiste et elle porte aussi sur ses besoins futurs en matière de soins.

En Ontario, le CEI serait un service en milieu hospitalier offrant des compétences multidisciplinaires pour l’évaluation et le plan de traitement d’un patient. Comme ce service est offert en milieu hospitalier, cela permet de mettre à contribution des spécialistes de tous genres aux fins de l’évaluation, si cela est nécessaire. L’intervenant du CEI est aussi tenu de communiquer avec le médecin de famille du patient et d’avoir une conversation avec lui; ce médecin pourra lui décrire globalement l’état de santé de ce patient. Le rôle du CEI consiste à examiner le patient pour établir un diagnostic et faire des recommandations quant aux meilleures options de traitement qui pourront faciliter la récupération du patient. Ce rôle est prospectif, et il sera utile, tant pour le patient que l’assureur, d’être informés des meilleures options de traitement pour le futur. Le CEI ne participe aucunement au processus d’approbation ou de rejet des réclamations.

À la CSPAAT, un examen multidisciplinaire et l’établissement d’un plan de traitement coûtent habituellement beaucoup moins cher que les examens médicaux administrés dans le cadre du système d’assurance-automobile de l’Ontario, et ce, à deux égards. Ces services coûtent moins cher que les 2 000 $ que paie actuellement le système d’assurance-automobile de l’Ontario pour chaque avis obtenu, et la partie blessée n’est pas obligée de soumettre de nombreux rapports d’examens distincts. À titre de référence, le coût des examens médicaux payés par la CSPAAT en l’espace d’un an est d’environ 26 millions de dollars pour un système qui traite 170 000 réclamations pour blessure tous les ans, comparativement aux coûts de 350 millions engagés actuellement par le système d’assurance-automobile de l’Ontario pour traiter seulement 60 000 réclamations de ce genre24.

Pour être admis au sein du système d’assurance-automobile de l’Ontario, l’organisme de réglementation de l’assurance-automobile doit maintenir en fonction un ensemble de CEI en milieu hospitalier ayant une bonne réputation et misant sur des ressources compétentes auxquels les assureurs peuvent renvoyer les patients pour qu’ils soient évalués. L’organisme de réglementation devra aussi faire le suivi de la qualité des conseils donnés et vérifier si ces conseils ont été prodigués en temps opportun. De plus, il est essentiel que l’avis du CEI soit considéré comme définitif et qu’il ne soit pas contesté par l’assureur ou le patient. Pour cette raison, il est tout aussi essentiel que le CEI mise sur une équipe œuvrant en milieu hospitalier et dont les compétences multidisciplinaires seront mises à contribution aux fins de l’évaluation du patient et de la recommandation d’un traitement. Les équipes œuvrant en milieu hospitalier se conforment déjà à des normes médicales et déontologiques élevées. La CSPAAT, par exemple, compte treize centres en milieu hospitalier au sein de son réseau, dont le Centre Sunnybrook des sciences de la santé, le Réseau universitaire de santé à Toronto, Horizon Santé-Nord à Sudbury, et d’autres établissements situés partout dans la province. Ce modèle pourrait être étudié, car il fournit un exemple de ce qui pourrait être fait pour étendre le réseau des CEI à l’ensemble de la province.

On a tenté, dans le cadre du système d’assurance-automobile de l’Ontario, d’instaurer une entité s’apparentant aux CEI en créant les centres d’évaluation désignés (CED), en 1994. Ces centres ont été fermés en 2006 pour plusieurs raisons. Premièrement, les évaluations par des CED étaient utilisées au dernier stade du processus de réclamation, en tant que moyen d’accepter ou de rejeter la demande de soins médicaux faite par un demandeur en guise de préalable éventuel à une audience de médiation ou d’arbitrage ou à un procès. De plus, les évaluations par les CED n’étaient pas uniques. Un demandeur devait avoir subi des évaluations demandées par l’assureur avant d’avoir été évalué par un CED, et l’une ou l’autre des parties pouvait contester l’évaluation du CED pendant le processus de règlement des différends. Les évaluations des CED prenaient souvent beaucoup de temps et étaient coûteuses étant donné que plusieurs experts, qui, dans de nombreux cas, provenaient de divers organismes, étaient invités à fournir des avis distincts selon leur domaine de compétence. De plus, les arbitres et les tribunaux n’accordaient aucune préséance aux avis des CED par rapport à tout autre avis médical produit par le demandeur ou l’assureur. Et comme si cela ne suffisait pas, l’indépendance des CED a fini par être remise en cause, car il arrivait souvent que leurs évaluateurs agissent au nom d’assureurs ou de demandeurs et qu’ils leur fournissent des évaluations médicales séparément. En fin de compte, le système des CED a échoué et on l’a abandonné en raison du peu de respect qui lui était accordé, des coûts liés aux évaluations et du temps qu’il fallait y consacrer, et de la remise en question de son indépendance.

Par contraste, le mandat, le mode de gestion et le système des CEI sont passablement différents. L’évaluation du CEI est effectuée beaucoup plus tôt dans le cycle de traitement. Elle ne vise pas à accepter ou à rejeter une réclamation. Elle sert plutôt à fournir un encadrement quant aux meilleures options de soins futurs lorsqu’un programme de soins n’a pas permis à une partie blessée de se rétablir de façon satisfaisante. Le CEI est implanté en milieu hospitalier et il a accès à un groupe varié d’experts médicaux et de spécialistes de la réadaptation. À ce titre, il constitue une source extraordinaire d’expertise de premier ordre pouvant contribuer au traitement du patient. Les CEI sont aussi complètement indépendants de l’assureur ou du patient et ils se trouvent à contrôler la qualité des interventions d’un important organisme hospitalier – en raison de leur orientation et de leur niveau élevé de compétence, ils sont appelés à fournir les meilleurs conseils médicaux possible.

En ce qui concerne le volume d’examens médicaux demandés par les assureurs et le caractère envahissant de cette procédure, un des problèmes liés au système actuel est la fréquence à laquelle de telles demandes sont présentées par des assureurs et des demandeurs. Comme indiqué plus haut, quelque 30 000 à 35 000 demandeurs par an subissent des examens médicaux à un coût de 9 000 $ pour toute la durée de la réclamation. Comme le système proposé s’appuiera sur des programmes de soins, le choix des traitements sera plus précis et il sera beaucoup moins souvent nécessaire de régler des différends. Seuls les patients pour qui les programmes de soins ne fonctionnent pas seront renvoyés à un CEI. Ces recommandations ne serviront pas à rejeter une réclamation. De concert avec le médecin de famille du patient, le CEI procède à un examen et recommande au besoin des soins supplémentaires afin d’aider le patient à bien se rétablir.

Recommandations

6. L’organisme de réglementation devrait agir le plus rapidement possible pour créer des programmes de soins pour la plupart des types courants de blessures causées par des accidents d’automobile. Les programmes devraient s’appuyer sur les conclusions fondées sur des preuves qui figureront dans les lignes directrices sur les blessures courantes résultant d’un accident de la route.

7. Un budget suffisant devrait être accordé à l’organisme de réglementation pour lui permettre de faire le suivi et d’assurer l’amélioration continue des résultats des programmes de soins et de créer un partenariat avec le gouvernement pour faire de la recherche sur de nouveaux programmes de soins lorsque cela devient nécessaire (blessures neurologiques, commotions, blessures au niveau de la moelle épinière, douleurs chroniques, trouble de stress post-traumatique, etc.). On devrait aussi envisager de tirer profit de programmes de soins créés par d’autres territoires.

8. Le gouvernement devrait encadrer l’organisme de réglementation et lui donner le pouvoir d’établir un groupe de centres d’examen indépendants (CEI) qui devraient être implantés en milieu hospitalier et qui devront pouvoir mettre sur pied une équipe multidisciplinaire qui sera en mesure de diagnostiquer correctement les patients blessés et de recommander des plans de traitement. Les assureurs doivent quant à eux donner suite aux recommandations du CEI, sans les contester, en ce qui a trait aux traitements qui seront administrés dans le futur en conformité avec les limites financières énoncées dans la police d’assurance aux termes de la loi. Le processus de règlement des différends devra être réalisé en tenant compte de l’évaluation du CEI sans s’appuyer sur une opinion contradictoire fournie par l’une ou l’autre des parties à un différend.

9. L’organisme de réglementation devrait contrôler régulièrement la qualité des résultats obtenus grâce aux soins futurs recommandés par les CEI afin de faire le suivi de la qualité de ces recommandations et d’assurer leur efficacité. Dans le cadre de ce processus, l’organisme de réglementation devrait envisager d’instaurer un système grâce auquel les évaluateurs du groupe de CEI pourraient être évalués par des pairs professionnels afin d’assurer le maintien de la qualité.

10. L’organisme de réglementation devrait entreprendre une révision complète des grilles tarifaires pour les traitements par des fournisseurs et pour les évaluateurs, afin de les rapprocher davantage des prix payés par d’autres organismes semblables, comme les commissions d’accidents du travail, et pour que l’accent soit mis sur les résultats plutôt que sur le nombre de traitements.

OFFRIR DES SOINS PLUTÔT QUE DES RÈGLEMENTS EN ESPÈCES

La loi vise clairement à fournir aux victimes d’accidents les soins médicaux dont elles ont besoin pour se rétablir et aussi à assurer dans une certaine mesure le remplacement de leur revenu durant la période de leur rétablissement. Le système d’assurance-automobile n’est pas une machine à sous et cela ne correspond pas du tout à l’esprit de la loi. Cela dit, de nombreuses sociétés d’assurance tendent à considérer que leur rôle n’est pas de fournir des soins médicaux à leurs clients. Elles cherchent plutôt à assumer leur responsabilité en dépensant le moins d’argent possible, et c’est pourquoi elles ont introduit une pratique consistant à négocier des règlements en espèces avec les demandeurs au lieu de leur fournir des traitements médicaux, d’éponger leurs pertes salariales futures et de leur verser d’autres indemnités futures aux termes de l’AIAL. Dans son rapport intermédiaire, le juge Cunningham déclare ce qui suit à ce sujet :

« Je comprends que l’industrie de l’assurance souhaite fermer les dossiers de manière définitive, mais je considère que cette pratique est contre-productive dans certains cas. De fait, cette pratique favorise le genre de comportements dénoncés par les assureurs dans le cadre du présent examen. D’autres systèmes d’assurance (indemnisation des accidentés du travail, assurance-maladie complémentaire, etc.) ne prévoient aucun paiement forfaitaire à l’égard d’indemnités futures pour soins de santé, ou seulement dans des cas exceptionnels. Je serais en faveur de prolonger l’interdiction d’un an relative aux règlements si cela influençait la mentalité actuelle voulant qu’il faille "payer comptant pour avoir des traitements". « Le processus de règlement des différends doit viser essentiellement à permettre aux demandeurs d’indemnités d’accéder aux traitements et aux évaluations nécessaires en temps opportun25. »

Le juge Cunningham cite la pratique des assureurs consistant à chercher à obtenir une quittance complète et finale relativement aux réclamations qui leur sont présentées, de manière à pouvoir comptabiliser définitivement leurs coûts et à rendre disponible tout capital immobilisé afin de l’affecter au paiement de montants futurs qui pourraient devenir exigibles à l’égard de la réclamation. C’est pourquoi ils tendent à essayer d’obtenir une quittance pour le règlement de toute réclamation en versant un montant forfaitaire.

Cette pratique est contre-productive et va à l’encontre de l’objet premier du système, qui est de fournir les soins médicaux nécessaires ainsi que le soutien connexe, et non pas de conclure plutôt un règlement en espèces. Lorsqu’on tente d’évaluer les soins et d’autres avantages qui devront être fournis dans le futur, cela mène à de longues négociations concernant des montants qui seront peut-être affectés aux fins prévues, ou qui ne le seront jamais.

Cela occasionne aussi des négociations de nature professionnelle par l’entremise d’avocats, ce qui peut mener à toutes sortes d’exagérations et de manigances de la part des deux parties, le tout dans le but d’essayer de déterminer le montant de règlement que l’autre partie serait probablement disposée à accepter, et pas nécessairement ce dont le demandeur a vraiment besoin. Tant qu’il est possible qu’une somme forfaitaire soit versée à l’issue du processus, quelqu’un pourra conseiller à la partie blessée de gonfler le montant d’une réclamation afin de maximiser cette somme. Cela ne profite pas à la personne blessée (pour gonfler le montant d’une réclamation, il faut dépenser de l’argent pour obtenir des avis d’experts et pour prolonger la durée d’une incapacité) pas plus qu’au système dans son ensemble, étant donné que des coûts ajoutés inutiles font augmenter le coût de l’assurance pour tous les participants.

Pour éviter que cette situation se produise, il faudrait changer la culture du secteur en profondeur. Tout d’abord, les assureurs doivent arrêter de mettre de la pression sur leurs clients pour qu’ils acceptent un règlement complet et final. Une réclamation devrait être jugée sur le fond. Si des soins de santé sont requis, ils devraient être fournis dans le cadre des programmes de soins susmentionnés ou en conformité avec le diagnostic et le traitement recommandés par un évaluateur indépendant dans le respect des limites monétaires et des délais prévus dans la police.

Dès lors que le demandeur a recouvré la santé, le dossier de réclamation est fermé, mais il peut demander de nouveaux traitements jusqu’à cinq ans après le moment où il a subi la blessure en cause s’il peut démontrer qu’il fait une rechute liée à l’accident initial. Ce processus comporte deux avantages importants : il incite la société d’assurance à garder le contact avec son client afin de s’assurer qu’il reçoit les soins médicaux appropriés qui lui permettront de reprendre ses activités habituelles le plus rapidement possible, et il n’est pas nécessaire de garder le dossier de réclamation ouvert pendant une longue période de temps parce que des négociations visant à obtenir une quittance sont en cours. Le patient peut revenir pour obtenir d’autres traitements si cela est juste et acceptable.

En ce qui concerne les conséquences liées au fait d’éliminer l’incitatif consistant à offrir un règlement en espèces, l’étude réalisée par le Dr David Cassidy et d’autres chercheurs a permis d’établir que lorsque la province de la Saskatchewan est passée d’un système de responsabilité délictuelle en vertu duquel toutes les indemnités étaient versées en espèces à un système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité qui prévoit la fourniture d’un traitement plutôt qu’un règlement en espèces, le nombre de réclamations liées à une entorse cervicale a chuté de 28 %. Le délai de traitement médian des réclamations concernant des entorses cervicales est passé de 433 à environ 200 jours. Le rapport d’étude révèle ensuite que la décision de faire une réclamation liée à une entorse cervicale peut faire intervenir des facteurs autres que des besoins médicaux réels et être motivée par la possibilité d’un gain financier26. Tel que le fait remarquer le Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario, l’adoption de programmes de soins, combinée à l’élimination des paiements au comptant pour obtenir des soins, aura pour effet de réduire considérablement les possibilités de fraude dans le système.

Quant à la possibilité d’immobiliser des capitaux en prévision de réclamations futures, l’expérience des gens qui travaillent au sein de systèmes d’indemnisation des accidentés du travail permet d’établir que la majorité des demandeurs n’ont plus besoin de soins et ne demandent pas d’autres traitements après qu’ils se sont remis de leurs blessures. Ceux qui le font ne représentent qu’une proportion passablement modeste des demandeurs. Les actuaires vont rapidement s’adapter au taux de récurrence et ils sont en mesure de conseiller la direction relativement aux capitaux qu’elle doit mettre de côté en prévision de cette éventualité. C’est aussi le processus appliqué dans le cadre du système d’assurance-automobile du Québec, qui est le système le moins coûteux au Canada, tel que cela a été démontré par ses représentants.

Recommandation

11. Aucun règlement en espèces ne devrait être offert dans le cadre du volet des indemnités d’accident du système d’assurance-automobile de l’Ontario pour ce qui est des indemnités qui, selon la loi, doivent servir à payer des soins médicaux et de réadaptation. Si la loi prévoit le paiement de montants en espèces (remplacement du revenu, sommes forfaitaires, etc.) à une personne ayant subi une blessure invalidante, ce paiement, évidemment, sera maintenu.

REPRÉSENTATION JURIDIQUE, PUBLICITÉ ET HONORAIRES CONDITIONNELS

« De l’argent qui provient de la poche des demandeurs d’indemnités. »

— Le juge Cunningham

Des représentants de sociétés d’assurance m’ont mentionné qu’environ 25 à 35 % des demandeurs (soit de 15 000 à 20 000 demandeurs par an) ont déjà engagé un avocat lorsqu’ils viennent les voir pour faire une réclamation ou qu’ils le font peu de temps après. À partir de ce moment-là, la société d’assurance doit transiger avec le client par l’entremise de son avocat.

Plus le traitement d’une réclamation se complique, plus le client prendra rapidement la décision d’engager un avocat. À peu près tous les clients qui recouraient au système de règlement des différends de la CSFO le faisaient avec l’aide d’un avocat et il y a peu de raisons de croire que la situation a changé depuis que ce système a été intégré au Tribunal d’appel en matière de permis.

Les frais d’avocats coûtent cher. Le système d’indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité entraîne à lui seul des coûts liés à des honoraires conditionnels qui se chiffrent tous les ans à environ 100 millions de dollars, les coûts annuels liés au système de responsabilité délictuelle s’élevant quant à eux à environ 400 millions. Et cela sans compter les frais d’avocats engagés par les assureurs (voir le tableau 6 plus haut). Il est évident que l’on doit trouver une façon d’accorder des indemnités justes aux victimes d’accident.

Citons à nouveau un extrait du rapport intermédiaire du juge Cunningham :

« On m’a notamment mentionné que le système d’assurance-automobile de l’Ontario est extrêmement compliqué (…). Non seulement l’annexe sur les indemnités d’accident légales est-elle compliquée, mais cela vaut aussi pour les formulaires que doivent remplir les demandeurs d’indemnités ou de services de médiation ou d’arbitrage. (…) À l’origine, de nombreux demandeurs d’indemnités accédaient au SRD sans le concours d’un représentant. Tel n’est plus le cas. (…) Mais se faire représenter par un avocat peut être onéreux. Les représentants juridiques exigent des honoraires conditionnels aux demandeurs d’indemnités visés par l’annexe sur les indemnités d’accident légales, et on m’a dit que ces honoraires peuvent atteindre un pourcentage allant jusqu’à 30 ou 35 pour cent. Or cet argent provient de la poche de demandeurs d’indemnités qui en ont besoin pour remplacer des revenus perdus et pour payer des traitements27. »

À plusieurs égards, l’obligation de faire appel à des avocats pour négocier des règlements dans le cadre de ce qui devrait être un simple système d’indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité révèle une lacune dans le système. Celui-ci ne devrait pas être aussi complexe qu’il l’est devenu et le niveau d’incertitude qui le caractérise est tel que ni les victimes d’accident ni les assureurs ne pourraient dire en quoi consistent des indemnités justes.

Plusieurs des recommandations énoncées dans le présent rapport visent à améliorer cette situation. La simplification des règlements cités dans une section plus loin, la création de programmes de soins fondés sur des preuves, fournis promptement et sans que cela entraîne un différend, la mise sur pied d’un centre d’évaluation indépendant qui encadrera au besoin la fourniture de soins dans le futur et une supervision stricte effectuée par l’organisme de réglementation sont autant de mesures qui devraient permettre d’obtenir des indemnités beaucoup plus rapidement et de réduire le temps de guérison des demandeurs ainsi que le nombre de différends. Dans la section relative à l’amélioration du système de responsabilité délictuelle, l’application de la recommandation selon laquelle le tribunal devrait accorder une certaine déférence à l’avis du centre d’examen indépendant sur l’état médical d’une victime d’accident et sur les soins qui pourraient devoir être fournis dans le futur permettra d’accroître encore plus la qualité et le caractère indépendant de la preuve présentée à un tribunal.

Le paiement d’honoraires conditionnels permet d’obtenir plus de services de la part d’un avocat, mais il est évident que le fonctionnement actuel du régime comporte des inquiétudes en ce qui concerne le secteur de l’assurance-automobile en Ontario. Le comité professionnel de la réglementation du Barreau du Haut-Canada (le comité du BHC) a examiné la question de la publicité, les honoraires conditionnels, les honoraires de recommandation et les affaires connexes liés à la pratique du droit des lésions corporelles. Le comité du BHC a récemment publié son rapport final, dans lequel il ne fait pas de recommandations précises au sujet des honoraires conditionnels. Quoi qu’il en soit, dans son rapport intermédiaire destiné au groupe de la convocation et daté du 23 juin 2016, le comité traite de la question de la publicité et des ententes relatives à des honoraires, dans lequel il fait les observations suivantes :

  • En Ontario, la publicité relative à des services d’avocats semble être rapidement devenue une « affaire de gros sous ».
  • Les honoraires de recommandation (certains avocats recrutent des clients à l’aide d’annonces publicitaires avant de les renvoyer à d’autres avocats moyennant certains honoraires) dans le domaine du droit des lésions corporelles sont devenus déraisonnables et disproportionnés, et dans de nombreux cas, les clients ne se rendent pas suffisamment compte qu’on les renvoie à un autre avocat.
  • En raison du coût élevé lié à l’obtention de cas, l’avocat ne sera peut-être pas en mesure de passer assez de temps avec le client ou de défendre sa cause dans le cadre d’un procès si cela devient nécessaire.
  • Le Groupe de travail est préoccupé par le fait que le processus actuel d’établissement du coût des honoraires conditionnels manque de transparence pour les clients dès le début. Sur le marché des lésions corporelles, les honoraires qu’un client potentiel peut s’attendre à se voir facturer restent souvent opaques, et il lui est difficile de déterminer si une structure d’honoraires concurrentielle lui est proposée.

Il est particulièrement utile de savoir que certains avocats, tel que cela a été signalé, cumulent des avantages en conservant une partie des frais juridiques accordés aux clients ou en facturant leurs honoraires conditionnels en sus de ces frais juridiques, en conservant les débours ou en se livrant à d’autres pratiques qui n’ont pas été expliquées d’avance au client de façon détaillée et qui soit contreviennent à la Loi sur les procureurs, soit sont potentiellement discutables.

Lorsqu’on tarde à régler un dossier de réclamation dans le cadre du système d’assurance-automobile de l’Ontario, cela crée un fardeau pour les demandeurs s’ils ne reçoivent pas d’aide en temps opportun, et il s’agit de l’une des conséquences les plus graves et les plus malencontreuses associées à un tel retard. Par conséquent, les clients font souvent face à des difficultés d’ordre financier. Pour répondre à ce besoin, des entreprises spécialisées appelées « sociétés de prêt pré-règlement » interviennent dans le processus. Les représentants des sociétés de prêt pré-règlement précisent que le prêt est accordé de façon conditionnelle et ils affirment qu’aucune vérification de crédit ne sera effectuée et qu’aucun remboursement de capital ou d’intérêt ne sera exigé, sauf si le client se voit accorder un règlement par la société d’assurance. Ces entreprises offrent des prêts de transition à des demandeurs d’indemnités d’assurance-automobile et le montant de ces prêts varie d’environ 500 $ à 50 000 $; le taux d’intérêt qui s’applique est élevé et on ne sait pas vraiment à qui ces sociétés appartiennent, comment elles obtiennent leur financement et qui leur envoie des clients.

Il ne devrait pas être difficile de traiter une demande d’indemnités d’accident par l’entremise d’un système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité. À peu près rien ne justifie que le demandeur soit obligé d’engager un avocat ou de faire appel à une société financière pour obtenir un prêt de transition, surtout s’il s’agit d’un cas de blessure légère. Dans le futur, lorsque les décisions de base concernant le droit à des indemnités seront tout simplement prises par les responsables de programmes de soins et des évaluateurs neutres, il sera rarement nécessaire, en raison de la structure du système, d’aller en procès de manière conventionnelle, et on obtiendra donc de meilleurs résultats sur le plan de la santé, et aussi en ce qui concerne l’efficacité et le coût du système.

Recommandations

12. À l’évidence, il serait urgent de rendre le système d’indemnités d’accident plus simple et plus accessible afin que le demandeur ne soit pas obligé d’engager un avocat. Comme les victimes d’accidents sont vulnérables et que les ententes relatives à des honoraires conditionnels ne sont pas très transparentes, le gouvernement devrait envisager les mesures suivantes :

  • Interdire ou restreindre la publicité et les honoraires de recommandation et restreindre les honoraires conditionnels pour les cas de lésions corporelles, comme cela se fait, selon le Barreau, en Angleterre, au Pays de Galles et en Australie.
  • Exiger que les ententes d’honoraires conditionnels soient déposées auprès de l’organisme de réglementation, qui enquêterait sur le caractère juste de celles-ci sur une base d’échantillonnage et qui collaborerait avec les autorités concernées pour éliminer tout abus éventuel.
  • Les chèques de règlement devraient être établis à l’ordre tant de la victime d’accident que de l’avocat. Cela permettra aux victimes d’accident de bien calculer la différence entre le montant du règlement total et le montant qu’elles recevront éventuellement.
  • Les demandeurs devraient être informés par écrit de leur droit d’en appeler des honoraires facturés par leur avocat, et de l’endroit où ils peuvent soumettre une demande à cet égard.

13. L’organisme de réglementation devrait faire un suivi d’ensemble du nombre de cas traités dans le système d’indemnités d’accident pour lesquels un avocat a été engagé afin d’analyser les raisons qui poussent certains demandeurs à faire appel à un conseiller juridique. De plus, il devrait déterminer s’il y a lieu de simplifier davantage le système, d’éliminer certains obstacles ou de changer d’autres pratiques afin que les demandeurs se sentent moins obligés de consacrer du temps et de l’argent à l’embauche d’un avocat.

14. L’organisme de réglementation devrait faire le suivi continu du temps que les sociétés d’assurance prennent pour verser des indemnités aux demandeurs, et déterminer si des retards indus causent des problèmes financiers à des victimes d’accident.

Règlement des différends

Dans son rapport final, le juge Cunningham fait les observations suivantes :

« Lors de l’examen du SRD, je me suis rendu compte rapidement à quel point le système était devenu polarisé. Lors de la création du système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité en 1990, je suis convaincu que les autorités n’ont jamais imaginé que le processus d’indemnisation et le [système de règlement des différends] deviendraient à ce point conflictuels. Cet aspect a été clairement mis en lumière dans les commentaires des intervenants. Le secteur de l’assurance prétend que les défenseurs des plaignants sont à l’origine des problèmes du système, alors que la communauté juridique dénonce les pratiques du secteur de l’assurance. Ni l’un ni l’autre ne dresse un portrait fidèle du système actuel28. »

Dans le système d’assurance-automobile de l’Ontario, l’assureur et le demandeur n’arrivent pas à s’entendre sur ce qui constituerait une indemnité juste pour la blessure en cause, et ce, une fois sur trois. Jusqu’à ce que le Tribunal d’appel en matière de permis n’entre en fonction en avril 2016, les différends concernant des indemnités d’accident étaient d’abord renvoyés en médiation, et les preuves présentées révèlent que dans presque 40 % des cas, cela ne donnait rien et qu’il fallait donc aller en arbitrage (voir l’annexe VI). Le juge Cunningham fait des suggestions pour rationaliser le processus de médiation ou d’arbitrage et la plupart d’entre elles ont été acceptées et mises en œuvre l’année dernière. Et bien qu’on soit engagé dans la bonne voie, il reste du travail à faire pour améliorer le système.

Les recommandations citées dans les sections précédentes en ce qui concerne la création de programmes de soins, les soins continus, l’élimination des règlements en espèces et la mise sur pied d’un centre d’examen indépendant devraient contribuer grandement à réduire le nombre de différends qui surviennent dans le cadre du système d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité. Le but devrait être de réduire le taux de différends de manière à ce qu’il ne dépasse pas 10 %, comparativement au taux actuel de 30 %. Des objectifs encore plus ambitieux pourront être fixés par la suite.

Dans la foulée du rapport final de Cunningham, le système de règlement des différends a été transféré de la CSFO au Tribunal d’appel en matière de permis des Tribunaux de la sécurité, des appels en matière de permis et des normes Ontario et plusieurs réformes ont été entreprises.

PROCESSUS D’APPEL INTERNE

Le juge Cunningham recommande que les sociétés d’assurance établissent un processus d’appel interne. Si cela était exigé, le fardeau du système de règlement des différends serait réduit de beaucoup. Ce processus d’appel interne devrait être mis en œuvre par des gestionnaires de cas qui ont l’expérience et le jugement nécessaires pour examiner des décisions rendues par des employés de première ligne. Les membres de l’équipe responsable du processus d’appel interne devraient être tenus de rédiger des décisions accompagnées d’explications qui justifieraient les opinions exprimées.

L’expérience accumulée au sein du système d’assurance-automobile du Québec et de systèmes d’indemnisation des accidentés du travail démontre qu’une fonction d’appel interne peut habituellement contribuer à régler au moins la moitié des différends sans recourir à d’autres processus. Une telle fonction ajoute de la valeur dans la mesure où elle crée une boucle de rétroaction et de formation pour les employés de première ligne qui sont ainsi informés des erreurs qu’ils ont peut-être commises, ce qui leur permet de prendre de meilleures décisions par la suite. Du même coup, la direction peut elle aussi rectifier le tir et modifier des procédures en fonction des résultats obtenus par l’équipe d’appel.

L’organisme de réglementation de l’assurance-automobile devrait surveiller le fonctionnement du système de règlement des différends relatifs à l’assurance-automobile. Par exemple, si une société d’assurance est visée par un nombre inhabituel d’appels déposés auprès du Tribunal d’appel en matière de permis ou de décisions rendues en arbitrage au sujet de réclamations, l’organisme de réglementation devrait être habilité à vérifier et à examiner les pratiques de gestion et de formation internes de cette société d’assurance dans le but d’améliorer le processus décisionnel et de réduire le nombre de différends renvoyés qui aboutissent dans le système de règlement des différends.

FONCTION DE CONTRÔLEUR DU PROCESSUS

Il serait fort utile de créer une fonction de contrôleur du processus au Tribunal d’appel en matière de permis, comme recommandé par le juge Cunningham. Cela a été fait récemment. L’expérience accumulée au sein d’autres systèmes démontre que cette fonction pourrait accroître fortement l’efficacité d’un système de règlement des différends dans la mesure où il permettrait de s’assurer que tous les documents et les conditions nécessaires ont été réunis pour que l’examen d’une réclamation puisse être entrepris. Le contrôleur du processus devrait accomplir deux tâches importantes.

Premièrement, il devra s’assurer que la procédure peut débuter, étant donné que tous les documents exigés ont été rassemblés et que tous les processus requis ont été réalisés. Il devra aussi insister pour que le demandeur fournisse des preuves démontrant qu’il s’est prévalu du processus d’appel interne de l’assureur avant que l’on permette le renvoi de la réclamation.

Deuxièmement, le contrôleur du processus doit déterminer si de nouveaux renseignements présentés n’ont pas encore été communiqués à l’une des parties par l’autre. Le processus de règlement des différends ne doit pas devenir un stratagème ni une manœuvre visant à piéger une partie adverse. Si de nouveaux renseignements pertinents sont présentés, ils devraient aussi être transmis à l’employé de la société d’assurance qui a rendu la décision initiale ou au demandeur. Cela pourrait entraîner la modification de la décision et éliminer la nécessité de faire d’autres démarches pour régler la réclamation. La décision de procéder à l’appel au moyen du processus officiel ne devrait être prise qu’après que les nouveaux renseignements aient été complètement examinés et qu’une nouvelle décision ait été rendue.

TÉMOINS EXPERTS

La quasi-totalité des différends portent sur l’état de santé des demandeurs et les traitements dont ils ont besoin, ou sont liés à ces aspects. Tenter de régler ce type de différend après avoir pris connaissance d’avis d’experts contradictoires n’est pas la façon la plus efficace ni même la meilleure façon de tirer des conclusions justes. Tant l’assureur que le demandeur vont faire appel à des experts qui vont probablement cautionner leur position.

Le juge Cunningham fait les observations suivantes à ce sujet dans son rapport final :

« Une partie du changement de culture qui doit être apporté au SRD réside dans le fait que les médecins-experts qui se présentent devant les arbitres doivent avoir une obligation envers le SRD et non envers la partie qui a retenu leurs services. Les experts devraient être tenus de confirmer leur obligation envers le tribunal et de fournir une preuve équitable, objective et non partisane. Les arbitres devraient ignorer toute preuve qui n’est pas équitable, objective ou non partisane29. »

Afin de répondre à la norme d’objectivité et de compétence professionnelle, les arbitres devraient être tenus de s’appuyer sur l’avis du centre d’examen indépendant (CEI) dont il est question plus haut. Des CEI seront sélectionnés par l’organisme de réglementation qui formera un groupe de centres de ce genre.En premier lieu, cela sera extrêmement utile à la personne blessée dans la mesure où elle recevra des conseils de la part d’une équipe indépendante et tout à fait compétente. Deuxièmement, l’avis du CEI s’appuie, dans presque tous les cas, sur les observations des meilleurs chercheurs en médecine et il tient aussi compte des meilleures techniques disponibles.

Comme indiqué plus haut, l’avis du CEI, formulé avec l’aide du le médecin ce famille, doit être pris en considération aux fins de la gestion des soins dès lors qu’il devient évident que l’approche utilisée pour le traitement ne fonctionne pas. Il devrait aussi être considéré comme un avis définitif lorsqu’une réclamation passe à l’étape du règlement de différend. Le gestionnaire de cas qui intervient à cette étape peut demander une deuxième évaluation au groupe de CEI si cela semble nécessaire pour quelque motif que ce soit, mais ni l’assureur ni le demandeur ne doivent présenter d’évaluations contradictoires. Ce processus satisferait mieux l’exigence essentielle voulant qu’un témoin expert doive être compétent et objectif, et ne pas avoir d’obligation envers l’une ou l’autre des parties à un différend. Il permettrait aussi de traiter efficacement les différends à un coût moindre et en minant le moins possible la confiance dans le système.

Le système de règlement des différends relatifs à l’assurance-automobile du New Jersey est assorti de modalités semblables. Dans cet État, l’arbitre doit faire appel à un organisme d’examen médical accrédité qui a été mandaté par le Department of Banking and Insurance du New Jersey pour faire passer un examen médical au demandeur. On présume que la décision rendue par cet organisme est correcte, sauf si l’arbitre estime qu’elle est manifestement erronée, auquel cas il devra fournir des motifs par écrit pour justifier ce constat.

Recommandations

15. Les assureurs devraient être tenus de mettre au point un processus d’appel interne afin d’assurer le règlement rapide des réclamations et de réduire le nombre de cas devant être renvoyés à un système externe de règlement des différends. L’organisme de réglementation devrait faire le suivi de l’efficacité du processus d’appel interne et être habilité à ordonner la prise de mesures correctrices si un assureur est visé par un nombre inhabituel de réclamations rendues à l’étape du règlement de différends.

16. Le contrôleur du processus qui travaille au Tribunal d’appel en matière de permis devrait insister pour préciser qu’une réclamation a été soumise au processus d’appel interne de l’assureur avant que l’on permette son renvoi. Il devrait aussi déterminer que si de nouveaux renseignements sont présentés aux fins de la réclamation, ceux-ci devront être transmis à la personne ayant rendu la décision initiale au cas où elle déciderait de modifier cette décision avant que la procédure d’appel ne débute.

17. En ce qui a trait à l’état de santé du demandeur et au traitement médical, l’avis du centre d’examen indépendant devrait considéré comme définitif par les arbitres. Si, dans des cas exceptionnels, l’arbitre est justifié d’avoir des réserves au sujet de l’avis du centre d’examen indépendant qui fait l’objet d’un examen, il peut demandera un deuxième avis à un autre centre d’examen indépendant membre du groupe formé par l’organisme de réglementation. La présentation d’avis contradictoires provenant d’experts engagés par le demandeur ou l’assureur ne devrait pas être autorisée.

Simplifier le système et le rendre adaptable

De façon générale, toutes les parties qui interviennent dans le système s’entendent pour dire que la loi actuelle et l’AIAL sont complexes et très difficiles à interpréter. Cela est sûrement un facteur important engendrant des différends et des désaccords.

« Le titulaire de police typique n’a plus la capacité, pour l’essentiel, de gérer de façon compétente ses propres réclamations d’assurance et les différends qui peuvent en découler. »

Ontario Trial Lawyers Association (OTLA) 

Dans la lettre qu’elle m’a envoyée, l’Ontario Trial avocats Association (OTLA) fait les observations suivantes :

« Ceux qui travaillent quotidiennement au sein du système ont de la difficulté à interpréter le labyrinthe législatif complexe qu’est devenue l’assurance-automobile de l’Ontario. (…) Le titulaire de police typique n’a pas la capacité, pour l’essentiel, de gérer de façon compétente ses propres réclamations d’assurance et les différends qui peuvent en découler. (…) Tant les lois que les règlements se rapportant à la responsabilité délictuelle et aux IA font intervenir de multiples critères souvent incompréhensibles se rapportant aux indemnités et au droit à une forme d’indemnisation, et ces critères mènent à la tenue de procès depuis des décennies, ce qui entraîne des coûts énormes. Nous devons éliminer le plus possible ces critères qui engendrent des l’incertitude et des différends. »

Le juge Cunningham fait les déclarations suivantes à ce sujet :

« L’AIAL est devenu un document complexe et difficile à interpréter; de nombreux intervenants ont souligné qu’il était très difficile de l’utiliser. Les compagnies d’assurance doivent s’investir dans la formation et le perfectionnement des experts en sinistres, comme le fait la CSFO pour les médiateurs et les arbitres. Les demandeurs doivent trouver des avocats qui connaissent bien les règlements. La courbe d’apprentissage associée à l’AIAL fait augmenter les coûts du système. Dautres barèmes dindemnités sans égard à la faute sont beaucoup moins complexes et moins axés sur les procédures. [Nous soulignons.] Tout le monde profiterait d’une refonte en profondeur de l’AIAL dans le but de simplifier le règlement30. »

Voir l’annexe IV les articles de l’AIAL qui décrivent l’indemnité de remplacement du revenu, l’un des principaux types d’indemnités offerts en vertu de la police d’assurance-automobile. Diverses dispositions procédurales et définitions seraient pertinentes pour une réclamation, mais il s’agit des principaux articles servant à déterminer les modalités et le montant des indemnités. Il faudrait lire ces articles plusieurs fois et de façon attentive pour comprendre en quoi consiste le droit à des indemnités, si tant est qu’un profane puisse y comprendre quoi que ce soit.

La complexité excessive des règlements de l’assurance-automobile doit être gérée d’urgence.

Il faudrait établir des annexes bien définies où les indemnités seraient présentées et les demandeurs ne devraient pas être obligés, de façon générale, de recourir à un processus d’arbitrage complexe. Sur le site Web de la Société de l’assurance automobile du Québec (SAAQ) les indemnités sont simples et faciles à comprendre tout comme leur mode d’attribution, et il s’agit donc d’un bon exemple.

Les nouvelles règles devraient encourager les assureurs à communiquer directement avec leurs clients de manière à ce que les premiers puissent collaborer avec les fournisseurs de soins de santés pour combler les besoins en soins de santé de ces clients.

Si la formulation des règles est confiée à l’organisme de réglementation (au lieu que ce soit le gouvernement qui modifie les règlements), cela lui permettra de gérer la nécessité de changer beaucoup plus efficacement qu’en recourant à la structure qui doit être utilisée en ce moment avant d’effectuer quelque changement que ce soit.

De plus, les règles devraient être axées sur les résultats plutôt que sur les processus. Au lieu d’utiliser certains formulaires, il devrait y avoir une exigence de satisfaire à certaines normes, par exemple, à des normes concernant les soins ou les traitements appropriés, l’obligation d’accorder le bénéfice du doute aux demandeurs et d’autres composantes clés d’un système fonctionnel.

Recommandations

18. La loi et l’ensemble de règlements doivent être simplifiés et révisés d’urgence, et ils devraient être axés sur les résultats escomptés et moins sur les détails du processus.

19. Le nouvel organisme de réglementation devrait être habilité à élaborer des règlements (cela est déjà le cas). Les règles devraient inciter les assureurs à garder un contact direct avec leurs clients afin que les premiers puissent gérer les soins fournis ainsi que la guérison de ces clients.

PERMETTRE AUX CONSOMMATEURS DE CHOISIR – UNE POSSIBILITÉ QUI DEVRAIT DÉPENDRE DU MARCHÉ…

Permettre aux consommateurs de choisir un produit est une question qui n’est pas simple à gérer, étant donné que le système d’assurance-automobile constitue pour l’essentiel un filet de sécurité visant à fournir la couverture nécessaire et non pas une série d’options déterminées par les opinions personnelles du titulaire de police. Dans ce contexte, permettre aux consommateurs de choisir équivaut à leur permettre d’opter pour une couverture moins coûteuse s’ils sont prêts à assumer le risque lié à un filet de sécurité de niveau moindre. Cela pourrait compromettre la sécurité des gens ou engendrer un accès insuffisant aux traitements nécessaires. En revanche, la possibilité de souscrire plus de garanties implique que les assureurs doivent agir de manière transparente entre eux, et il peut alors y avoir de la confusion au sujet de ce que l’on souscrit.

Cela dit, il est légitime de se demander quelles devraient être les limites du filet de sécurité. Ce filet de sécurité devrait-il couvrir seulement les blessures les plus graves? Après tout, l’assurance coûte de l’argent. Le gouvernement devrait-il insister pour que les blessures invalidantes soient couvertes et permettre aux consommateurs de souscrire une garantie pour les blessures moins graves s’ils le souhaitent?

Ces questions se retrouvent au cœur du problème. Si l’on se fie à des tendances actuelles comme le covoiturage, les consommateurs réclameront de plus en plus dans le futur qu’on leur permette de personnaliser leurs polices selon leurs besoins plutôt que de les obliger à acheter un produit « de taille universelle ». La question de savoir comment le gouvernement gérera cette tendance aura une grande importance. Bien que cela ne soit pas l’objet de la présente étude, on peut affirmer sans se tromper que ce problème ne va pas disparaître et que le gouvernement doit se doter de structures et de ressources en recherche suffisantes pour être en mesure de comprendre ce dont la société aura probablement besoin à court et à moyen terme. Toutes ces questions devraient être prises en considération lorsque le nouvel organisme de réglementation sera établi.

Cela dit, il peut être indiqué de laisser les consommateurs choisir le produit qu’ils veulent dans certains cas précis. Par exemple, selon l’Association canadienne des compagnies d’assurances de personnes, près de 70 % des conducteurs ont accès à certaines formes d’assurance pour les soins médicaux ou le remplacement du revenu, principalement par l’entremise de leur employeur, en plus d’adhérer à un régime d’assurance-automobile. Dans le même temps, l’assureur automobile est un payeur de deuxième rang – qui intervient après que d’autres garanties d’assurance du demandeur aient été mises à profit – ce qui implique que les conducteurs inscrits au régime d’assurance de l’employeur doivent transiger avec deux sociétés d’assurance qui s’affrontent et qui appliquent peut-être des processus de réclamation et des critères d’acceptation différents. De plus, ces conducteurs doivent d’abord obtenir l’indemnité maximum prévue par le régime d’assurance de leur employeur avant de pouvoir présenter une demande d’indemnité à leur régime d’assurance-automobile. Cela complique les choses d’un point de vue administratif, en plus de créer des surprises et de la frustration pour les demandeurs.

En outre, il y a des conducteurs qui, en raison de leur jeune âge ou d’autres circonstances, voudraient souscrire un montant de couverture inférieur à celui prévu dans la police standard. Après avoir assuré la protection des autres par l’entremise d’une assurance responsabilité minimum, on devrait envisager de recourir à un système bien conçu qui permettrait aux consommateurs de choisir des produits et de souscrire sciemment une couverture d’assurance-automobile moindre et d’économiser de l’argent.

En contrepartie, les assureurs devraient être habilités à offrir des garanties additionnelles et de nouveaux produits si les consommateurs sont prêts à les acheter, et on devrait aussi encourager les assureurs à innover et à lancer de nouveaux produits.

Permettre aux consommateurs de choisir des produits aura un puissant effet transformateur sur la nature de l’assurance-automobile dans un futur assez proche. Il faudrait qu’un organisme de réglementation agissant à titre indépendant soit tenu de rendre des comptes au sujet du fonctionnement et de la capacité d’adaptation du système, que les règlements soient moins prescriptifs et plus axés sur les résultats, et que les prix puissent être déterminés de manière plus flexible. Cela permettrait de créer un régime global qui favoriserait l’innovation et intégrerait les produits ainsi créés.

FOURNIR DE L’INFORMATION PLUS COMPLÈTE AUX CONSOMMATEURS

De nombreux intervenants qui connaissent bien le système affirment, entre autres, que les consommateurs ignorent de façon générale les modalités de leurs garanties d’assurance et qu’ils sont donc embêtés et se sentent floués quand vient le moment de demander des indemnités. En simplifiant les règlements en vertu desquels les indemnités sont accordées, on accroîtrait grandement le niveau de transparence et de confiance.

Deux mesures pourraient améliorer encore plus la situation :

Premièrement, on pourrait envisager de créer un « bureau des services consultatifs aux conducteurs » ou d’une entité semblable au « Bureau de protection du consommateur » au sein de l’Office de réglementation des services financiers. Un tel bureau serait disponible pour expliquer aux conducteurs comment le système d’assurance-automobile fonctionne, comment ils peuvent présenter une demande d’indemnités de façon efficace et en quoi consistent leurs droits et obligations. Deuxièmement, il pourrait être utile d’envisager d’expliquer certaines notions d’assurance de base dans le cadre du programme d’éducation des conducteurs et d’en faire une exigence pour réussir un test de conduite.

Le Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario a fait plusieurs suggestions intéressantes pour que les consommateurs soient informés et qu’ils puissent se protéger contre les pratiques illégales ou frauduleuses. Dans son rapport final, le Groupe de travail propose entre autres ce qui suit :

« En ce qui concerne la prévention, nos principales recommandations comprennent les suivantes :

  • « (…) Le gouvernement se joint aux assureurs pour créer un groupe de mise en œuvre des initiatives de sensibilisation à la lutte contre la fraude aux fins de l’application d’une stratégie de mobilisation et de sensibilisation des consommateurs. Ce groupe devrait superviser la création :
    • « de documents éducatifs présentés sur divers supports et qui pourraient fournir de l’information aux consommateurs à des moments aux (lorsqu’ils apprennent à conduire, qu’ils choisissent un assureur, qu’ils sont entrés en accident avec un autre véhicule ou qu’ils font une demande de règlement d’assurance);
    • « d’un site Web spécialisé multilingue où l’on aborderait la procédure de dépôt d’une demande de règlement d’assurance‑automobile, de ce qu’il faut prévoir obtenir en matière de services de traitement et de réadaptation à la suite d’une blessure et de ce qu’il faut faire pour éviter d’être impliqué dans des activités suspectes et pour détecter et signaler ce genre d’activité31. »

Recommandation

20. Sensibiliser les consommateurs aux particularités du domaine de l’assurance-automobile est l’une des composantes clés d’un système qui fonctionne bien. En plus de simplifier les règles et règlements qui s’appliquent au système, le gouvernement devrait examiner sérieusement la nécessité de mieux informer les consommateurs. Les recommandations du Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario devraient être prises en considération et on devrait envisager de créer un « bureau du conseiller du conducteur ».

S’ASSURER QUE LES DEMANDEURS SONT DE BONNE FOI

À l’heure actuelle, il n’existe aucune règle précise s’appliquant aux conséquences d’une fausse déclaration dans le contexte d’une réclamation en responsabilité délictuelle visant à obtenir des dommages-intérêts. Cela doit changer afin qu’il soit clairement établi que le système de la responsabilité délictuelle ne sera pas utilisé pour alimenter des réclamations frauduleuses.

Les réclamations faites aux termes de polices d’assurance, y compris celles visant à obtenir des indemnités d’accident, sont assujetties à des dispositions qui prévoient des conséquences lorsqu’une personne fait une fausse déclaration. Tout cela s’appuie sur une logique irréfutable. Les administrateurs d’indemnités se fient grandement à l’information que les demandeurs eux-mêmes leur fournissent en ce qui concerne les faits en cause ainsi que les symptômes éprouvés par le demandeur et les déficiences dont il souffre, pour évaluer les indemnités auxquelles il a droit. Les évaluateurs et les arbitres doivent aussi rendre des décisions fondées sur la description que fait lui-même le demandeur de son état physique et des circonstances de l’accident. Dans une grande mesure, tout dépend de la crédibilité personnelle du demandeur.

Si un témoignage n’est pas fiable, le système sera privé de la meilleure preuve pouvant être utilisée pour déterminer les indemnités devant être versées.

La Loi sur les assurances confirme que l’intérêt public veut que le droit à des indemnités ne soit pas accordé aux demandeurs malhonnêtes. L’article 233 de la Loi sur les assurances prévoit ce qui suit :

Invalidité de la demande de règlement : déclaration inexacte ou contravention

233. (1) Lorsque, selon le cas :

a) un proposant :

(i) soit donne de faux renseignements au préjudice de l’assureur en décrivant l’automobile qui doit être assurée,

(ii) soit fait sciemment une déclaration inexacte ou omet de divulguer dans la proposition un fait qui doit y être déclaré;

b) l’assuré contrevient à une condition du contrat ou se rend coupable de fraude;

c) l’assuré fait intentionnellement une fausse déclaration à l’égard d’une demande de règlement faite en vertu du contrat,

la demande de règlement produite par l’assuré est invalide et l’assuré est déchu de son droit à l’indemnité. L.R.O. 1990, chap. I.8, par. 233(1).

Protection des indemnités d’accident légales

(2) Le paragraphe (1) n’annule pas les indemnités d’accident légales qui sont énoncées à l’Annexe sur les indemnités daccident légales. L.R.O. 1990, chap. I.8, par. 233(2); 1993, chap. 10, art. 1.

L’article 233 a pour effet d’appliquer généralement la règle de la fausse déclaration, mais le paragraphe 233(2), qui figure plus haut, soustrait paradoxalement les demandeurs d’indemnités d’accident à l’application de la règle générale.

Dans l’AIAL, une version modifiée de la règle de la fausse déclaration est appliquée. L’article 53 de l’AIAL de 2010 prévoit qu’un assureur peut mettre fin à un versement dindemnités fait à une personne assurée ou pour son compte si elle a délibérément fait une assertion inexacte en ce qui concerne des faits importants à légard de la demande dindemnité, mais non pas relativement à tout autre aspect de la preuve présentée.

Recommandation

21. Abroger le paragraphe 233(2) et modifier le paragraphe 233(1) de manière à ce que les réclamations faites en vertu de l’AIAL et les réclamations en vertu du système de responsabilité délictuelle soient assujetties à la règle exacte qui s’applique à d’autres réclamations d’assurance-automobile.

AMÉLIORATION DU SYSTÈME DE RESPONSABILITÉ DÉLICTUELLE

L’inefficacité et le coût du processus de réclamation en responsabilité délictuelle ont une incidence marquée sur l’ensemble des coûts du système. 

Les demandes d’indemnisation faites au titre de la responsabilité délictuelle en Ontario comptent pour une large part des primes accordées – égales ou supérieures à celles en vertu du système sans d’assurance-automobile égard à la responsabilité qui couvre les risques propres à l’assuré (voir le tableau 4 plus haut).

Selon l’examen triennal de la CSFO :

« Entre les années de survenance 2004 à 2013, le coût des réclamations pour [lésions corporelles] se rapportant aux voitures de tourisme est passé d’environ 1,32 milliard à 2,48 milliards de dollars, soit une augmentation d’environ 88 [%]. Cela est principalement attribuable à une augmentation significative de la fréquence de ces réclamations32. » Alors que dans le même temps, le nombre de blessures, particulièrement de blessures majeures, liées à des collisions de véhicules automobiles diminuait rapidement (voir le diagramme 2 plus haut). L’étude de Pinnacle sur les demandes relatives aux lésions corporelles a établi que la majorité (67 %) des demandeurs considérés comme souffrant de déficiences graves et permanentes n’avaient subi que des blessures au niveau des tissus mous (entorses cervicales ou dorsales) au moment de l’accident.

Il est évident, en ce qui concerne le volet du système se rapportant aux lésions corporelles, que quelque chose se passe et que cela n’est pas imputable à la variation du nombre de blessures ou à l’évolution du degré de gravité de ces blessures. En outre, il appert que les généreuses indemnités versées dans le cadre du volet de l’assurance-automobile sans égard à la responsabilité n’ont pas pour effet de réduire les montants attribués à l’égard de réclamations en responsabilité délictuelle; de plus, ce volet engendre maintenant de nombreux différends juridiques et retards.

Les améliorations aux soins médicaux décrites ci-dessus devraient réduire de manière significative l’incidence des déficiences permanentes, particulièrement celles découlant de lésions au niveau des tissus mous. Ainsi, des recommandations de soins objectives et faites en temps opportun par des centres d’examen indépendant devraient permettre de réduire les différends et d’améliorer les soins destinés aux victimes d’accident. Quoi qu’il en soit, de nombreuses lacunes d’ordre administratif sont apparues dans le système, qui entraînent aussi parfois un manque d’équité envers une partie ou l’autre. Cela a pour effet de prolonger les négociations et dans les cas relativement peu nombreux où une réclamation mène à la tenue d’un procès, des retards importants surviennent et peuvent aller jusqu’à deux ou trois ans, et des coûts considérables s’accumulent avant qu’un demandeur finisse par recevoir toute indemnité qui lui est due.

L’actuel processus de réclamations en vertu du système de responsabilité délictuelle suit les procédures du système judiciaire mises au point au fil des années pour toutes sortes de réclamations, dont certaines sont très complexes. Les réclamations d’assurance-automobile en vertu du système de responsabilité délictuelle, bien que nombreuses (environ 15 000 à 17 000 par an) sont relativement simples. Les questions en litige reviennent fréquemment et soulèvent rarement des questions de droit complexes.

Dans le cadre du système actuel, la question fondamentale de l’échange de documents et de renseignements pertinents entre les parties s’avère hautement inefficace. Il n’y a pas d’ensemble défini de documents que chaque partie est tenue de produire. Si une partie refuse de fournir certains documents, l’autre doit déposer une requête auprès de la cour, ce qui est souvent un long processus, pour qu’elle oblige la partie de produire les documents. Aucune disposition ne prévoit un interrogatoire précoce du demandeur ou de témoins experts, ce qui pourrait aider à résoudre le cas avant qu’il devienne nécessaire de s’adresser aux tribunaux. À titre de comparaison, le système de règlement des différends au Tribunal d’appel en matière de permis prévoit une « conférence préparatoire » hâtive pour résoudre les problèmes avant que l’affaire soit entendue par le tribunal.

Dans le système de responsabilité délictuelle, l’interrogatoire préalable sous serment vient beaucoup plus tard dans le processus de règlement des différends et ne permet l’interrogatoire sous serment de témoins experts pour ni l’une ni l’autre partie. Et aucun processus n’est prévu pour encourager les parties à faire avancer le dossier et à éviter les retards.

En ce qui concerne l’indemnisation au titre de la responsabilité délictuelle, la mesure de la quantité et de la nature des soins futurs est un domaine particulièrement complexe et fortement contesté. L’avis d’un centre d’examen indépendant objectif devrait contribuer grandement à aider les parties à une réclamation à parvenir à un règlement équitable de la question. De même, les montants accordés en vertu du système sans égard à la responsabilité sont difficiles à relier aux montants attribués en vertu du système de responsabilité délictuelle, ce qui donne lieu à la possibilité de cumul d’indemnités par le demandeur.

À l’heure actuelle, les titulaires de polices paient pour un système de responsabilité délictuelle dont les coûts et les avantages relatifs sont divulgués avec très peu de transparence. Et les victimes d’accident, qui paient un prix élevé pour se faire représenter par un avocat, se voient attribuer des indemnités beaucoup plus modestes que celles qu’ils devraient recevoir. De plus, le système de la responsabilité délictuelle n’est pas accessible aux conducteurs fautifs (environ 30 % des victimes d’accidents). Le défi qui se pose sera de concilier la liberté et le droit de poursuivre pour des dommages avec le temps et les coûts que l’on doit investir dans ce processus. Après tout, c’est essentiellement pour cette raison que le système d’indemnités d’assurance-automobile sans égard à la responsabilité a été créé.

Recommandations

22. Le gouvernement devrait envisager de mettre en œuvre des moyens de simplifier le système de réclamations en responsabilité civile délictuelle à la suite d’accidents d’automobile, en particulier :

  • Créer une liste des documents qui doivent être produits.
  • Prévoir l’interrogatoire sous serment plus tôt dans le processus tant pour les demandeurs que pour les témoins experts.
  • Prévoir une certaine forme de gestion de cas qui favoriserait la poursuite des affaires sans trop tarder.

23. L’organisme de réglementation devrait faire le suivi des montants accordés et des coûts liés au système de responsabilité délictuelle pour déterminer s’il y a lieu d’apporter des modifications au système sans égard à la responsabilité afin d’éviter d’avoir à déposer des poursuites en vertu du système de responsabilité délictuelle, et de recommander des changements au système de responsabilité délictuelle si les coûts semblent l’emporter sur les avantages du point de vue de la politique publique.

24. L’opinion du centre d’examen indépendant concernant le diagnostic médical et les futurs besoins en matière de soins du demandeur devrait être considérée avec une certaine déférence en ce qui a trait aux cas de responsabilité délictuelle. Cela signifie que l’avis du centre d’examen indépendant devrait être considéré comme définitif, à moins qu’il existe des raisons impérieuses d’en douter.

25. Les indemnités d’accident accordées devraient pouvoir être complètement déduites des montants attribués à l’égard de réclamations en responsabilité délictuelle.

26. Les honoraires conditionnels en responsabilité délictuelle devraient être divulgués de manière complètement transparente au client, ce qui comprend un avis l’informant de son droit d’en appeler des honoraires.

27. Les demandeurs devraient être informés par écrit de leur droit d’en appeler des honoraires facturés par leur avocat, et ce droit pourrait être mentionné dans l’échéancier final relatif au règlement.

28. Les chèques de règlement devraient être établis à l’ordre du demandeur et de son avocat afin de permettre au demandeur de bien comprendre comment cet argent sera utilisé et d’approuver cette modalité.

INNOVATION ET RÉGLEMENTATION DE LA TARIFICATION

L’assurance-automobile en Ontario sera transformée par rapport à sa forme actuelle.

On peut affirmer sans hésiter que dans à peine quelques années – peut-être dans aussi peu que dix ans – l’assurance-automobile en Ontario sera transformée par rapport à sa forme actuelle.
Le changement et l’innovation se manifestent dans tous les secteurs de l’économie. Les fournisseurs traditionnels se font remplacer et des secteurs complets de l’économie sont perturbés par la technologie. Le secteur financier ne fait pas exception à la règle. L’assurance-automobile est une industrie de plusieurs milliards de dollars en Ontario et elle est sur le point de connaître de profonds bouleversements.

Afin de répondre aux exigences des consommateurs, il est plus que probable que les assureurs automobile devront fusionner leurs activités ou coopérer avec des joueurs d’autres secteurs (constructeurs automobile, entreprises technologiques, fournisseurs de systèmes d’alarme résidentiels, etc.) qui tentent d’acquérir une maîtrise de base de la relation avec les propriétaires de maisons en misant sur un suivi de leur comportement fondé sur des connaissances.

Il est essentiel que le cadre juridique et réglementaire du secteur soit conçu de cette façon-là afin que les choses puissent évoluer rapidement d’une façon à tout le moins rationnelle et sécuritaire, alors que les consommateurs continueront d’être protégés. Le cadre actuel est particulièrement mal conçu pour remplir ce rôle étant donné qu’il n’est pas structuré de manière à être flexible et à s’adapter au changement.

Imaginons un scénario plausible qui pourrait bouleverser les choses. Un important constructeur automobile décide de vendre des voitures pour lesquelles une police d’assurance est offerte au coût de 400 $ pour trois ans ou 30 000 kilomètres, selon la première éventualité. La couverture est simple et elle comprend un montant de X $ pour la fourniture de soins médicaux en cas de perte d’un membre ou d’une fonction corporelle, ou encore de lésions cérébrales ou au niveau du système nerveux; ainsi qu’une garantie pour la réparation de l’automobile. Dans le cadre d’un scénario de ce genre, une couverture d’assurance à vie pour les dommages à la voiture et les réparations a déjà été annoncée par Tesla pour le marché asiatique et par Volkswagen en Europe. Il n’est pas irréaliste de penser que cette couverture pourrait être étendue aux soins de santé et à la perte de revenus pour les vicitmes d’accident, étant donné que les constructeurs automobiles cherchent de nouvelles sources de revenus. Comment le gouvernement réagira-t-il? Tentera-t-il de protéger l’industrie en déclarant une telle offre illégale? Comment transigera-t-il avec les consommateurs qui exigeront qu’on leur permette d’acheter un tel produit? Comment l’AIAL s’appliquera-t-elle? Ce scénario ressemble passablement à celui auquel font face les industries du tourisme d’accueil et du taxi de nos jours. Pour gérer les exigences des consommateurs, les gouvernements devront reconsidérer la nature du filet de sécurité intégré au produit d’assurance-automobile actuel et trouver une manière flexible d’offrir ce filet de sécurité, étant donné que de larges pans de la réglementation deviendraient probablement désuets. Le long et fastidieux processus d’établissement sera dépassé ou même inutile. Il y aura beaucoup moins de différends et les coûts seront passablement moins élevés.

« [Une] tendance à cesser de réglementer la tarification de l’assurance automobile »

— Examen du mandat de la CSFO

Bien que tous ces aspects correspondent à des questions importantes liées à l’évolution éventuelle du système, ce qui importe ici, c’est de comprendre que le système doit être conçu de manière à pouvoir s’adapter aux changements rapides exigés par les consommateurs. Par exemple, dans quelle mesure les consommateurs veulent-ils vraiment profiter du niveau de protection jugé nécessaire par le gouvernement, ou ont-ils vraiment besoin de le faire? Y a-t-il de meilleures façons de leur offrir un produit qui a de la valeur? À l’heure actuelle, plusieurs joueurs clés se contentent de poursuivre leurs activités, tout comme si les choses allaient changer graduellement d’elles-mêmes. Voilà une approche qui pourrait entraîner des bouleversements malencontreux.

Le système actuel d’approbation des primes deviendra rapidement dépassé, coûteux et lent. Ce problème doit donc être géré. Fondamentalement, il s’agit d’un système axé sur les coûts plus la marge de profit. Les sociétés d’assurance présentent leurs coûts et une marge de profit, de 5 % jusqu’à récemment, leur est accordée, en sus de ces coûts, et elles doivent ensuite fixer le coût de leurs primes en conséquence. Des critiques ont affirmé que ce système était injuste pour les consommateurs dans la mesure où il préserve les profits des sociétés d’assurance et subventionne les fournisseurs inefficaces. Il y a environ 100 sociétés d’assurance qui offrent de l’assurance-automobile en Ontario, dont une vingtaine accaparent l’essentiel du marché. En raison de l’inertie et de la complexité innées du processus d’approbation des taux, la capacité des assureurs à réagir à l’évolution du marché et à tirer parti des possibilités d’innovation et de concurrence est limitée.

En ce qui concerne le régime actuel de la réglementation de la tarification en Ontario, le comité chargé d’examiner les mandats de la CSFO fait l’observation suivante :

« [Il y a une] tendance internationale à cesser de réglementer la tarification de l’assurance automobile dans un contexte où les consommateurs recherchent une protection plus personnalisée. De nombreux territoires de compétence, en particulier aux États-Unis et en Europe, ont cessé d’utiliser le système d’approbation antérieur, qui est utilisé pour réglementer la tarification de l’assurance automobile en Ontario. À la suite de la mise en place d’un système plus souple, un territoire américain a observé des baisses des tarifs d’assurance automobile dans le cas de près de 80 pour cent des automobilistes33. »

Recommandations

29. Dans la mesure du possible, le régime de réglementation devrait être réformé de manière à encourager les assureurs à innover et à lancer de nouveaux produits ne serait-ce qu’à titre expérimental ou d’essai.

30. Le gouvernement devrait entreprendre un examen des solutions de rechange en matière de tarification de l’assurance-automobile dans le but de permettre une concurrence accrue sur le marché.

Rôle de l’organisme de réglementation

Un nouveau rôle doit être créé pour l’organisme de réglementation du secteur de l’assurance.

Pour que le système ontarien, qui est régi par une loi gouvernementale et mis en œuvre par le secteur privé, ait une chance de fonctionner, un nouveau rôle doit être créé pour l’organisme de réglementation du secteur de l’assurance. Comme discuté plus haut, les sociétés d’assurance individuelles – cela étant d’autant vrai qu’elles ne sont qu’une centaine – ne sont aucunement en mesure d’élaborer des règles qui régiraient la mise en œuvre des produits d’assurance et le fonctionnement général du marché de l’assurance. De plus, le gouvernement actuel ne devrait pas avoir la responsabilité de traiter directement ces problèmes, car des problèmes globaux plus pressants doivent être gérés. En l’absence d’une entité centrale forte et influente qui pourrait remplir ces fonctions, la mésentente, la confrontation et la dysfonction vont vraisemblablement s’imposer.

En pareil cas, l’organisme de réglementation de l’assurance-automobile devrait exercer le pouvoir de réglementation qui relève habituellement d’un tribunal administratif. Cela implique qu’il devrait agir à titre indépendant et être habilité à élaborer des politiques et règlements exécutoires dans le domaine de l’assurance-automobile. L’organisme de réglementation devrait être responsable du fonctionnement efficace du marché de l’assurance-automobile. Tant et aussi longtemps que les politiques et règlements établis par l’organisme de réglementation seront en accord avec la lettre et l’esprit de la loi, les mesures prises par celui-ci ne devraient pas être contestées en cour.

Heureusement, il a aussi été recommandé, dans le cadre du récent examen de mandat, que des pouvoirs de réglementation indépendants soient attribués au nouvel Office de réglementation des services financiers (ORSF). Le gouvernement a accepté ces conseils et la loi sur lOffice ontarien de réglementation des services financiers a été adoptée en décembre. En résumé, cette loi :

  • Constitue l’ORSF en tant qu’organisme de la Couronne doté d’obligations précises en matière de reddition de comptes, telles que la production de rapports annuels, de plans d’activités et d’évaluations de risques;
  • Détermine l’objet du mandat de l’ORSF, qui est de réglementer les secteurs réglementés et oblige l’Office à travailler avec le ministre afin de se préparer à assumer cette fonction de réglementation;
  • Établit le fondement de la structure de gouvernance pour l’organisme en habilitant le gouvernement à former un conseil composé d’au moins trois et d’au plus 11 administrateurs, et à désigner l’un deux en tant que président;
  • Précise que le conseil dirigera les affaires de l’ORSF, y compris la nomination d’un directeur général et l’élaboration de règlements;
  • Contribue à faciliter le démarrage de l’organisation en lui accordant potentiellement des prêts qui proviendraient du ministre des Finances, si cela est nécessaire, et en lui fournissant des évaluations provenant des secteurs réglementés pour financer le nouvel organisme de réglementation.

La prochaine étape importante consiste en la nomination des membres du premier conseil, lesquels collaboreront avec le ministère des Finances pour mettre au point un plan de mise en œuvre.

Il serait particulièrement important, dans le contexte de l’assurance-automobile, que l’organisme de réglementation ait des responsabilités accrues, en plus d’assumer son rôle de protecteur des consommateurs, y compris les suivantes :

  • Création de programmes de soins pour les blessures courantes et la mise sur pied d’un groupe de centres d’examen indépendant qualifiés. Cela représente l’un des rôles fondamentaux de l’organisme de réglementation. L’Office devra se doter d’un personnel qui possède une expertise en soins médicaux, en soins de santé et en réadaptation afin de voir à ce que les pratiques médicales et celles du marché soient constamment surveillées, et que le niveau d’efficacité des programmes de soins et la qualité des examens indépendants soient surveillés et révisés au besoin. Si cela n’est pas fait de façon continue, le système risque de se détériorer et de revenir à son état dysfonctionnel actuel.
  • Mise sur pied d’un groupe de centres d’examen indépendants et surveillance du fonctionnement des centres pour s’assurer que l’avis donné est objectif, médicalement judicieux et raisonnable dans les circonstances.
  • Analyse et surveillance proactives du marché de l’assurance-automobile, et mise en œuvre proactive des modifications apportées aux politiques et pratiques. Pour accomplir cette tâche, l’organisme de réglementation devra posséder une expertise statistique, analytique, médicale et décisionnelle.
  • Réalisation de recherches, de concert avec le gouvernement, sur des problèmes nouveaux et émergents dans le domaine des soins de santé, dont les commotions cérébrales, les douleurs chroniques et le stress post-traumatique.
  • Surveillance des pratiques commerciales des sociétés d’assurance et des fournisseurs de produits d’assurance. Si une société d’assurance est impliquée dans un nombre inhabituel de différends ayant été soumis au processus de règlement correspondant, l’organisme de réglementation devrait avoir le pouvoir de vérifier les activités de cet assureur dans le but de déterminer si ses pratiques en matière de traitement des réclamations favorisent un nombre inhabituel de désaccords avec des consommateurs au sujet des décisions rendues.
  • Surveillance des processus d’indemnités d’accident, de réclamations au titre du système de responsabilité délictuelle et de règlement des différends afin d’assurer qu’ils fonctionnent efficacement et que les leçons apprises se traduisent par des modifications et des améliorations aux politiques qui profitent aux consommateurs.

L’organisme de réglementation devrait être tenu de fixer des objectifs pour le marché de l’assurance et de faire rapport à ce sujet au moins tous les ans, ou à la fréquence jugée convenable par le Cabinet, à l’Assemblée législative relativement au niveau de rendement atteint au regard des objectifs prévus. Les objectifs devraient être fixés dans un protocole d’entente entre l’organisme de réglementation et le ministre des Finances et ils devraient, par exemple, comprendre des cibles et des plans d’amélioration pour des paramètres tels que les suivants :

  • Nombre de jours moyen que prennent les victimes d’accident pour recouvrer la santé.
  • Nombre de victimes d’accident qui se retrouvent avec des déficiences permanentes et tendance correspondante.
  • Nombre et pourcentage moyens de réclamations soumis au processus de règlement des différends.
  • Nombre de demandes d’indemnités au regard du nombre d’accidents d’automobile dans la province et tendance correspondante.
  • Comparaison des taux de primes avec ceux des autres provinces.
  • Coûts moyens liés à la conclusion de règlements dans le cadre du système de l’assurance-automobile et du système de responsabilité délictuelle, et fonds directement consacrés à la satisfaction des besoins médicaux et autres des demandeurs, comparativement aux frais d’examen, aux frais juridiques et aux autres frais administratifs.

Recommandations

31. Un nouvel organisme de réglementation agissant à titre indépendant avec son propre conseil d’administration devrait être établi soit au sein du nouvel ORSF ou en tant qu’organisme distinct créé expressément pour l’assurance-automobile.

32. La Loi sur les assurances et ses règlements d’application devraient être modifiés afin que seuls des principes et des droits généraux y soient énoncés en ce qui concerne les indemnités. L’organisme de réglementation devrait être mandaté pour interpréter la loi et, à la suite de consultations appropriées avec des intervenants, pour élaborer des politiques, des lignes directrices et des règles applicables qui ne pourront être contestées devant les tribunaux tant et aussi longtemps qu’elles seront conformes à la lettre et à l’esprit de la loi.

33. Le nouvel organisme de réglementation devrait pouvoir compter sur le personnel et l’expertise qui lui permettront d’agir comme régisseur central du marché de l’assurance-automobile, y compris en ce qui concerne la conduite de tous les joueurs et fournisseurs qui évoluent sur ce marché.

34. Le nouvel organisme de réglementation devrait être tenu d’établir des normes de rendement pour le marché et de rendre des comptes au gouvernement quant à l’atteinte de ces objectifs.

Rôle des sociétés d’assurance

Les sociétés d’assurance devront elles aussi changer.

Les assureurs doivent assumer leur part de blâme quant au fait qu’ils ont la réputation d’être inflexibles lorsqu’on veut transiger avec eux. Dans un nouveau système, le rôle des sociétés d’assurance devra changer lui aussi. Appelés en ce moment à « fermer les dossiers de réclamations », les assureurs devront plutôt s’occuper de fournir des soins médicaux appropriés ainsi qu’un soutien au revenu aux parties blessées. Cela, après tout, correspond à l’esprit fondamental de la loi. Dans le cadre de mes enquêtes, j’ai été surpris de voir à quel point les sociétés d’assurance faisaient peu d’efforts, dans l’ensemble, pour gérer des soins de santé pour leurs clients plutôt que de gérer des coûts. Ces sociétés soutiennent, à cet égard, qu’on les empêche, en fait, d’aider directement leurs clients en raison de la présence d’avocats qui agissent comme des contrôleurs du processus. Quoi qu’il en soit, une forte proportion de ces clients (plus de la moitié) n’étaient pas accompagnés d’un avocat lorsqu’ils sont allés voir leur assureur la première fois. Je crois que les assureurs devront changer la perception qu’ils ont de leurs clients et l’approche qu’ils utilisent pour les servir.

Les sociétés d’assurance doivent cesser de tenter de fermer les dossiers de réclamations en concluant des règlements en espèces, et elles doivent mettre plutôt l’accent sur la fourniture de soins de santé. Les personnes blessées devraient être en mesure de demander des soins supplémentaires au besoin, conformément aux modalités de leur police d’assurance.

Les sociétés d’assurance devront se doter d’un personnel qui possède le niveau d’expertise approprié en soins médicaux et en réadaptation. Les membres de leur personnel de première ligne doivent devenir des « gestionnaires de cas » plutôt que d’agir comme des « experts en sinistres. » Elles doivent contrôler le niveau d’efficacité des fournisseurs de soins de santé et fournir une rétroaction à ces derniers ainsi qu’à l’organisme de réglementation en ce qui a trait aux enjeux ou aux conditions liés à l’amélioration des soins destinés aux personnes blessées, ou éliminer les obstacles à l’obtention rapide de soins efficaces.

Elles devront créer une fonction d’appel interne et faire le suivi des motifs d’appel et des résultats obtenus grâce à cette fonction, et améliorer la gestion des réclamations en conséquence.

En poursuivant un objectif aligné directement sur l’esprit de la loi et en mettant l’accent sur les besoins des clients plutôt que sur les coûts, elles obtiendront des résultats probants en ce qui a trait à la valeur offerte aux clients et aussi en matière de réduction des coûts.

Les sociétés d’assurance devront aussi innover et être concurrentielles sur le plan des services et des coûts, ce qui leur permettra de demeurer utiles et de continuer à offrir des services valables, et la plupart d’entre elles apprécieront ce nouveau rôle. Collectivement, les principaux assureurs automobile forment un riche et formidable bassin de talents. Dans un marché structuré de manière à tirer profit de ces ressources, et en adoptant la bonne attitude, tant les assureurs que les consommateurs pourront tirer une valeur exceptionnelle de l’assurance-automobile.

Recommandation

35. Plutôt que de gérer des coûts, les sociétés d’assurance devraient fournir des soins à leurs clients. Elles devraient modifier leur processus de gestion des réclamations, et du même coup, les pratiques connexes. Elles devront aussi innover et être concurrentielles sur le plan des services et des coûts.

Annexe I

REGROUPEMENTS DU SECTEUR DE L’ASSURANCE-AUTOMOBILE CONSULTÉS

Remarque : Consultation ne signifie pas approbation. Les opinions exprimées dans ce rapport sont entièrement miennes, sauf lorsqu’elles ont été clairement attribuées à un tiers.

CONSOMMATEURS

Fair Association of Accident victims for Accident Insurance Reform (FAIR)

GOUVERNEMENT

Conseil du Trésor de l’Alberta
Brian Jarvis, ancien v.-p. – Insurance Corporation of British Columbia
Commission des services financiers de l’Ontario
Florence Holden – Tribunal des services financiers
Ministère des Finances
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée
Société de l’assurance automobile du Québec

SOINS DE SANTÉ

Dr Pierre Côté – Institut universitaire de technologie de l’Ontario
Fondation ontarienne de neurotraumatologie
Ontario Physiotherapy Clinic Alliance
Sous-comité de l’assurance-automobile de l’Ontario Psychological Association
Ontario Rehab Alliance

ASSUREURS

Aviva Canada
Association canadienne des assureurs par marketing direct (ACAMD)
Desjardins Groupe d’assurances générales
Bureau d’assurance du Canada
Intact Compagnie d’assurance (Ontario et Alberta)
Groupe Co-operators
Compagnie d’Assurance Générale TD
Travelers Canada (Ontario et Hartford)
Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail

SECTEUR JURIDIQUE

Le juge Douglas Cunningham
Le juge Warren Winkler
Lee Samis – Samis + Samis
Ontario Trial Lawyers Association (OTLA)

ORGANISMES DIVERS

Ben Kosic – CANATICS
Holly Bakke, ancienne commissaire du New Jersey – Department of Banking and Insurance
George Cooke – Martello Associates Consulting
Rob Sampson
Willie Handler – Willie Handler and Associates

Annexe II

RÈGLEMENT DE L’ONTARIO 34/10 – ANNEXE SUR LES INDEMNITÉS D’ACCIDENT LÉGALES – EN VIGUEUR LE 1ER SEPTEMBRE 2010

Déficience invalidante

3.1 (1) Pour l’application du présent règlement, une déficience est une déficience invalidante si la personne assurée en souffre à la suite d’un accident survenu le 1er juin 2016 ou après cette date et que la déficience entraîne l’un ou l’autre des états suivants :

1. 1. La paraplégie ou la tétraplégie qui répond aux critères suivants :

i. Le rétablissement neurologique de la personne assurée est tel qu’il est possible de déterminer sa cote correspondant à un état permanent sur l’échelle de déficience ASIA, telle qu’elle figure dans l’article de Marino R.J. et al. intitulé International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, Journal of Spinal Cord Medicine, volume 26, supplément 1, printemps 2003.

ii. La cote de la personne assurée correspondant à un état permanent sur l’échelle de déficience ASIA est ou sera :

A. A, B ou C,

B. D et, selon le cas :

1. la personne assurée a obtenu des résultats de 0 à 5 selon la mesure de l’indépendance des blessés médullaires, version III, point 12 (mobilité à l’intérieur), telle qu’elle figure dans l’article de Catz A., Itzkovich M., Tesio L., et al. intitulé A multicentre international study on the Spinal Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric validation, Spinal Cord (2007) 45: 275-291, sur une distance maximale de 10 mètres sur une surface plane intérieure,

2. la personne assurée nécessite une dérivation urologique chirurgicale, l’implantation d’un dispositif ou une cathétérisation intermittente ou constante afin de gérer la déficience neuro-urologique résiduelle,

3. la personne assurée souffre d’une déficience du contrôle volontaire de la fonction ano-rectale qui nécessite une dérivation chirurgicale, la gestion des selles ou l’implantation d’un dispositif.

2. Une déficience grave de la mobilité ambulatoire ou de l’utilisation d’un bras ou une amputation qui répond à l’un des critères suivants :

i. L’amputation transtibiale ou à un niveau supérieur d’une jambe.

ii. L’amputation d’un bras ou une autre déficience entraînant la perte totale et permanente de son utilisation.

iii. Une altération grave et permanente d’une structure et d’une fonction antérieures qui touche une jambe ou les deux, à la suite de quoi la personne assurée a obtenu des résultats de 0 à 5 selon la mesure de l’indépendance des blessés médullaires, version III, point 12 (mobilité à l’intérieur), telle qu’elle figure dans l’article de Catz A., Itzkovich M., Tesio L., et al. intitulé A multicentre international study on the Spinal Cord Independence Measure, version III: Rasch psychometric validation, Spinal Cord (2007) 45: 275–291, sur une distance maximale de 10 mètres sur une surface plane intérieure.

3. Une cécité au deux yeux qui répond aux critères suivants :

i. Même avec l’utilisation de verres correcteurs ou de médicaments :

A. l’acuité visuelle des deux yeux correspond à 20/200 (6/60) ou moins selon l’échelle de Snellen ou une échelle équivalente,

B. le diamètre le plus grand du champ visuel des deux yeux est de 20 degrés ou moins.

ii. La cécité n’est pas attribuable à des causes non-organiques.

4. Si la personne assurée avait au moins 18 ans au moment de l’accident, un traumatisme cérébral qui répond aux critères suivants :

i. Un examen de la blessure effectué par tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou toute autre technologie de diagnostic cérébral reconnue médicalement révèle des signes positifs de l’existence d’une pathologie intracrânienne causée par l’accident, notamment des contusions ou des hémorragies intracrâniennes, des lésions axonales diffuses, un œdème cérébral, le déplacement de la ligne médiane du cerveau ou une pneumocéphalie.

ii. Lorsqu’elle est évaluée selon la classification figurant dans l’article de Wilson J., Pettigrew L. et Teasdale G. intitulé Structured Interviews for the Glasgow Outcome Scale and the Extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their Use, Journal of Neurotrauma, vol. 15, no 8, 1998, la blessure reçoit la cote suivante :

A. état végétatif (VS ou VS*), au moins un mois après l’accident,

B. invalidité grave des membres supérieurs (Upper SD ou Upper SD*) ou invalidité grave des membres inférieurs (Lower SD ou Lower SD*), au moins six mois après l’accident,

C. invalidité modérée des membres inférieurs (Lower MD ou Lower MD*), au moins un an après l’accident.

5. Si la personne assurée avait moins de 18 ans au moment de l’accident, un traumatisme cérébral qui répond à l’un des critères suivants :

i. La personne assurée est hospitalisée dans un hôpital public indiqué dans une ligne directrice, sur la base d’un examen effectué par tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique ou toute autre technologie de diagnostic encéphalique reconnue médicalement révélant des signes positifs de l’existence d’une pathologie intracrânienne causée par l’accident, notamment des contusions ou des hémorragies intracrâniennes, des lésions axonales diffuses, un œdème cérébral, le déplacement de la ligne médiane du cerveau ou une pneumocéphalie.

ii. La personne est hospitalisée dans un programme de réadaptation neurologique d’un établissement de réadaptation pour enfants qui est membre de l’Ontario Association of Children’s Rehabilitation Services.

iii. Au moins un mois après l’accident, le niveau de fonctionnement neurologique de la personne assurée ne dépasse pas la catégorie 2 (état végétatif) sur l’échelle King’s Outcome Scale for Childhood Head Injury, telle qu’elle figure dans l’article de Crouchman, M. et al. intitulé A practical outcome scale for paediatric head injury, Archives of Disease in Childhood, 2001: 84 : 120-124.

iv. Au moins six mois après l’accident, le niveau de fonctionnement neurologique de la personne assurée ne dépasse pas la catégorie 3 (invalidité grave) sur l’échelle King’s Outcome Scale for Childhood Head Injury, telle qu’elle figure dans l’article de Crouchman, M. et al. intitulé A practical outcome scale for paediatric head injury, Archives of Disease in Childhood, 2001: 84: 120-124.

v. Au moins neuf mois après l’accident, le niveau de fonctionnement neurologique de la personne assurée demeure gravement déficient de sorte que celle-ci n’a pas le niveau d’autonomie habituel des personnes de son âge et a besoin de supervision ou d’aide personnelle pour pallier ses troubles physiques, cognitifs ou comportementaux pendant la majeure partie de la période de veille.

6. Sous réserve des paragraphes (2) et (5), toute déficience physique ou combinaison de déficiences physiques qui, selon l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4e édition, 1993, se traduit par une déficience de 55 % ou plus de l’organisme dans son ensemble.

7. Sous réserve des paragraphes (2) et (5), tout trouble mental ou trouble du comportement, à l’exclusion d’un traumatisme cérébral, établi selon la méthode de cotation au chapitre 14, section 14.6 de l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6e édition, 2008, qui, lorsque la cote de déficience est combinée avec une déficience physique visée à la disposition 6 selon les critères de combinaison énoncées dans le tableau des valeurs combinées de l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4e édition, 1993, se traduit par une déficience de 55 % ou plus de l’organisme dans son ensemble.

8. Sous réserve des paragraphes (3) et (5), toute déficience qui, selon l’ouvrage de l’American Medical Association intitulé Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4e édition, 1993, se traduit par une déficience de catégorie 4 (déficience marquée - marked impairment) dans au moins trois régions fonctionnelles qui empêche le fonctionnement utile ou de catégorie 5 (déficience extrême - extreme impairment) dans au moins deux régions fonctionnelles qui empêche le fonctionnement utile, en raison d’un trouble mental ou d’un trouble du comportement. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3; Règl. de l’Ont. 116/16, art. 1.

(2) Les dispositions 6 et 7 du paragraphe (1) ne s’appliquent à l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident que dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) une période de deux ans s’est écoulée depuis l’accident;

b) une évaluation effectuée par un médecin au moins trois mois après l’accident établit ce qui suit :

(i) la personne assurée souffre d’une déficience physique ou d’une combinaison de déficiences physiques selon la disposition 6 du paragraphe (1), ou d’une combinaison d’un trouble mental ou trouble du comportement et d’une déficience physique selon la disposition 7 du paragraphe (1), qui se traduit par une déficience de 55 % ou plus de l’organisme dans son ensemble,

(ii) il est peu probable que l’état de la personne assurée s’améliore au-delà d’une déficience physique de 55 % de l’organisme dans son ensemble. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

(3) La disposition 8 du paragraphe (1) ne s’applique à l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident que dans l’un ou l’autre des cas suivants :

a) une période de deux ans s’est écoulée depuis l’accident;

b) un médecin déclare par écrit qu’il est peu probable que la déficience de la personne assurée s’améliore de façon à correspondre à une déficience inférieure à une déficience de catégorie 4 (déficience marquée - marked impairment) dans au moins trois régions fonctionnelles qui empêche le fonctionnement utile, en raison d’un trouble mental ou d’un trouble du comportement. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

(4) Le paragraphe (5) s’applique à la personne assurée qui avait moins de 18 ans au moment de l’accident et dont la déficience n’est pas une déficience invalidante au sens du paragraphe (1). Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

(5) S’il est raisonnable de croire que la déficience de la personne assurée constitue une déficience invalidante pour l’application de la disposition 6, 7 ou 8 du paragraphe (1), la déficience est réputée la déficience visée à cette disposition qui s’en rapproche le plus, compte tenu de ses répercussions sur le développement. Règl. de l’Ont. 251/15, art. 3.

Annexe III

SITUATION DES DEMANDES D’EXAMEN (VOITURES DE TOURISME) PAR ANNÉE DE SURVENANCE

  2004 2009 2010 2012 2013
Nbre de demandes dexamen 36 448 47 375 48 970 31 070 36 127
Nbre de demandes par 100 véhicules assurés 0,615 0,73 0,746 0,459 0,527
Indemnités daccident par véhicule acquis 5 926 718 6 492 051 6 563 999 6 774 926 6 856 005
Coût moyen des examens par véhicule assuré 41,94 $ 130,34 $ 129,05 $ 41,74 $ 50,60 $
Coût total des examens 248,6 millions $ 846,2 millions $ 847,1 millions $ 282,8 millions $ 346,9 millions $
Coût total des demandes dindemnités daccident 1,60 milliard $ 3,81 milliard $ 3,78 milliard $ 1,92 milliard $ 2,15 milliard $
Source : tableaux des voitures de tourisme pour 2013, Agence statistique d’assurance générale.

Annexe IV

INDEMNITÉS DE REMPLACEMENT DU REVENU – RÈGLEMENT DE L’ONTARIO 34/10 – ANNEXE SUR LES INDEMNITÉS D’ACCIDENT LÉGALES – EN VIGUEUR LE 1ER SEPTEMBRE 2010

Indemnités de remplacement du revenu

Interprétation

4 (1) Les définitions qui suivent s’appliquent à la présente partie.

«revenu brut d’emploi» Traitement, salaire et autre rémunération tirés d’un emploi, y compris les honoraires et toute autre forme de rémunération rattachée à une fonction, ainsi que les prestations reçues aux termes de la Loi sur lassurance-emploi (Canada). Sont exclues les éventuelles allocations de retraite au sens de la Loi de limpôt sur le revenu (Canada) ou indemnités de cessation d’emploi. («gross employment income»)

«revenu brut hebdomadaire d’emploi» À l’égard d’une personne assurée, le quotient de la division par 52 de son revenu brut annuel d’emploi, établi conformément au paragraphe (2). («gross weekly employment income»

«autre assistance au titre du remplacement du revenu» À l’égard de la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident, s’entend de ce qui suit :

a) le montant de tout paiement hebdomadaire brut que la personne a reçu ou qui lui est offert pour une perte de revenu par suite de l’accident aux termes des lois de toute autorité législative ou aux termes d’un régime de prestations pour le maintien du revenu, à l’exclusion de ce qui suit :

(i) une prestation prévue par la Loi sur lassurance-emploi (Canada),

(ii) un paiement prévu par un régime de congés de maladie qui est offert à la personne mais qu’elle ne reçoit pas,

(iii) un paiement prévu par une loi sur les accidents du travail ou par un régime d’indemnisation des accidents du travail que la personne ne reçoit pas parce qu’elle a choisi d’intenter une action aux termes de cette loi ou de ce régime et qu’elle n’y a pas droit;

b) le montant de tout paiement hebdomadaire brut pour une perte de revenu, à l’exclusion d’une prestation ou d’un paiement visés aux sous-alinéas a) (i) à (iii) qui peuvent être offerts à la personne à la suite de l’accident aux termes des lois de toute autorité législative ou d’un régime de prestations pour le maintien du revenu, mais qu’elle ne reçoit pas et qu’elle n’a pas demandés. («other income replacement assistance») Règl. de l’Ont. 34/10, par. 4 (1).

(2) Le revenu brut annuel d’emploi d’une personne assurée est établi de la façon suivante :

1. Dans le cas d’une personne visée à la sous-disposition 1 i du paragraphe 5 (1) qui n’était pas un travailleur indépendant à un moment donné pendant les quatre semaines qui ont précédé l’accident, son revenu brut annuel d’emploi correspond à celle des sommes suivantes qu’elle désigne :

i. Le produit de la multiplication par 13 de son revenu brut d’emploi pour les quatre semaines qui ont précédé l’accident.

ii. Son revenu brut d’emploi pour les 52 semaines qui ont précédé l’accident.

2. Sous réserve de la disposition 3, le revenu brut annuel d’emploi de la personne correspond à son revenu brut d’emploi pour les 52 semaines qui ont précédé l’accident si, selon le cas :

i. elle est admissible à une indemnité aux termes de la sous-disposition 1 i du paragraphe 5 (1) et qu’elle était un travailleur indépendant à un moment donné pendant les quatre semaines qui ont précédé l’accident,

ii. elle est admissible à une indemnité aux termes de la sous-disposition 1 ii du paragraphe 5 (1).

3. Si la personne visée à la sous-disposition 2 i était un travailleur indépendant pendant au moins un an avant l’accident, elle peut désigner, au titre de son revenu brut annuel d’emploi, le montant de son revenu brut d’emploi pendant le dernier exercice complet de l’entreprise qui s’est terminé au plus tard le jour de l’accident. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 4 (2); Règl. de l’Ont. 370/10, art. 1.

(3) Le revenu ou la perte hebdomadaire d’un travailleur indépendant provenant d’un travail indépendant, au moment de l’accident, correspond à la somme qui correspondrait à 1/52 de son revenu ou de sa perte provenant de l’entreprise pour la dernière année d’imposition complète, calculé conformément à la partie I de la Loi de limpôt sur le revenu (Canada). Règl. de l’Ont. 34/10, par. 4 (3).

(4) La perte provenant d’un travail indépendant que subit un travailleur indépendant à la suite d’un accident est calculée de la même manière que les pertes provenant de l’activité qu’il exerçait comme travailleur indépendant seraient calculées aux termes du paragraphe 9 (2) de la Loi de limpôt sur le revenu (Canada), sans déduire ce qui suit :

a) les dépenses qui n’étaient pas raisonnables ou nécessaires pour éviter une perte de revenu;

b) les dépenses salariales qui ont été payées pour remplacer la participation active à l’activité du travailleur indépendant, sauf dans la mesure où elles étaient raisonnables dans les circonstances;

c) les dépenses non salariales de nature autre que celles engagées avant l’accident ou supérieures à celles-ci, sauf dans la mesure où elles étaient raisonnables dans les circonstances et nécessaires pour éviter ou réduire les pertes résultant de l’accident. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 4 (4).

(5) Si une personne est tenue de déclarer son revenu en application de la Loi de limpôt sur le revenu (Canada) ou de la législation d’une autre autorité législative qui établit un impôt calculé en fonction du revenu, son revenu avant un accident est calculé, pour l’application de la présente partie, sans tenir compte de tout revenu qu’elle n’a pas déclaré contrairement aux exigences de ces textes. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 4 (5).

(6) Le revenu brut annuel d’emploi d’une personne et son revenu ou sa perte provenant d’un travail indépendant peuvent être rajustés pour l’application de la présente partie en fonction de tout changement subséquent de la somme calculée par l’Agence du revenu du Canada conformément à la Loi de limpôt sur le revenu (Canada) ou par le gouvernement ou l’organisme pertinent conformément à la législation d’une autre autorité législative qui établit un impôt calculé en fonction du revenu. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 4 (6).

Critères dadmissibilité

5. (1) L’assureur verse une indemnité de remplacement du revenu à la personne assurée qui souffre d’une déficience à la suite d’un accident si elle répond à l’un des critères d’admissibilité suivants ou aux deux :

1. La personne assurée :

i. était employée au moment de l’accident et souffre, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles de cet emploi,

ii. n’était pas employée au moment de l’accident, mais :

A. était employée pendant au moins 26 des 52 semaines qui ont précédé l’accident ou recevait des prestations en vertu de la Loi sur lassurance-emploi (Canada) au moment de l’accident,

B. avait au moins 16 ans ou était dispensée de la fréquentation scolaire aux termes de la Loi sur léducation au moment de l’accident,

C. souffre, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles de l’emploi auquel elle a consacré le plus de temps pendant les 52 semaines qui ont précédé l’accident.

2. La personne assurée remplit les conditions suivantes :

i. elle était un travailleur indépendant au moment de l’accident,

ii. elle souffre, à la suite de l’accident et dans les 104 semaines qui le suivent, d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles du travail indépendant. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 5 (1).

(2) Malgré le paragraphe (1), la personne assurée n’a pas droit aux indemnités de remplacement du revenu si elle a droit soit à une indemnité de personne sans revenu d’emploi, soit à une indemnité de soignant prévue par la présente partie et a choisi, aux termes de l’article 35, de la recevoir. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 5 (2).

Période dindemnisation

6. (1) Sous réserve du paragraphe (2), une indemnité de remplacement du revenu est payable pour la période au cours de laquelle la personne assurée souffre d’une incapacité importante à accomplir les tâches essentielles de son emploi ou de son travail indépendant. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 6 (1).

(2) L’assureur n’est tenu de verser une indemnité de remplacement du revenu :

a) ni pour la première semaine d’invalidité;

b) ni après les 104 premières semaines d’invalidité, sauf si, à la suite de l’accident, la personne assurée souffre d’une incapacité totale à exercer un emploi ou un travail indépendant qu’elle est raisonnablement apte à exercer en raison de ses études, de sa formation ou de son expérience. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 6 (2).

Montant de lindemnité hebdomadaire de remplacement du revenu

7. (1) Le montant hebdomadaire de l’indemnité de remplacement du revenu payable à la personne assurée qui acquiert le droit à l’indemnité avant son 65e anniversaire de naissance correspond au moindre des éléments «A» et «B», où :

«A» représente le montant de base hebdomadaire calculé aux termes du paragraphe (2), déduction faite du total de toute autre assistance éventuelle au titre du remplacement du revenu pour la semaine à laquelle se rapporte l’indemnité à verser;

«B» représente 400 $ ou la somme que fixe l’indemnité optionnelle de remplacement du revenu visée à l’article 28, s’il en a été souscrit une et qu’elle s’applique à la personne. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 7 (1).

(2) Pour l’application du paragraphe (1), le montant de base hebdomadaire à l’égard de la personne assurée est calculé comme suit :

1. Choisir la somme pertinente :

i. 70 pour cent de l’excédent éventuel du total du revenu brut hebdomadaire d’emploi de la personne assurée et de son revenu hebdomadaire d’un travail indépendant sur sa perte hebdomadaire provenant d’un travail indépendant, si l’indemnité hebdomadaire de remplacement du revenu vise l’une des 104 premières semaines d’invalidité.

ii. le plus élevé de la somme calculée pour l’application de la sous-disposition i et de 185 $, si l’indemnité hebdomadaire de remplacement du revenu vise une semaine pour laquelle la personne a droit à une telle indemnité après les 104 premières semaines d’invalidité;

2. Ajouter, à la somme calculée aux termes de la disposition 1, 70 pour cent de la perte hebdomadaire provenant d’un travail indépendant que la personne assurée subit à la suite de l’accident. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 7 (2).

(3) L’assureur peut déduire d’une indemnité de remplacement du revenu payable à la personne assurée :

a) 70 pour cent du revenu brut d’emploi que reçoit la personne assurée du fait qu’elle est employée après l’accident et pendant la période au cours de laquelle elle a droit à une indemnité de remplacement du revenu;

b) 70 pour cent de tout revenu d’un travail indépendant que gagne la personne assurée après l’accident et pendant la période au cours de laquelle elle a droit à une indemnité de remplacement du revenu. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 7 (3).

(4) L’assureur paie les frais engagés par la personne assurée ou pour son compte pour la préparation d’un rapport en vue du calcul de son revenu d’emploi ou de travail indépendant si toutes les conditions suivantes sont remplies :

1. La personne assurée présente une demande d’indemnité de remplacement du revenu prévue à la présente partie qui est fondée sur l’emploi ou le travail indépendant examiné dans le rapport.

2. Le rapport est préparé par un membre d’un organisme désigné au sens de la Loi de 2004 sur lexpertise comptable.

3. Les frais sont raisonnables et nécessaires afin d’établir le droit de la personne assurée à une indemnité de remplacement du revenu. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 7 (4); Règl. de l’Ont. 289/10, art. 2.

(5) L’assureur n’est pas tenu de payer au total plus de 2 500 $ pour la préparation d’un ou de plusieurs rapports visés au paragraphe (4) à l’égard de la personne assurée. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 7 (5).

Rajustement effectué après lâge de 65 ans

8. (1) Si une personne reçoit une indemnité de remplacement du revenu immédiatement avant son 65e anniversaire de naissance, le montant hebdomadaire de l’indemnité est rajusté au dernier en date de cet anniversaire et du deuxième anniversaire du jour où la personne a commencé à recevoir l’indemnité, selon la formule suivante :

C × 0,02 × D

où :

«C» représente le montant hebdomadaire de l’indemnité de remplacement du revenu que la personne avait le droit de recevoir immédiatement avant le rajustement, compte non tenu des déductions permises par le paragraphe 7 (3);

«D» représente le moindre des nombres suivants :

a) 35,

b) le nombre d’années pendant lesquelles la personne était admissible à l’indemnité de remplacement du revenu avant le rajustement.

Règl. de l’Ont. 34/10, par. 8 (1).

(2) Malgré l’article 6, l’indemnité de remplacement du revenu qui a été rajustée aux termes du paragraphe (1) est payable, sans aucune déduction visée à l’alinéa 7 (3) a) ou b), jusqu’au décès de la personne. Règl. de l’Ont. 34/10, par. 8 (2).

Droit naissant au 65e anniversaire de naissance ou par la suite

9. (1) Si la personne assurée acquiert le droit à une indemnité de remplacement du revenu à son 65e anniversaire de naissance ou par la suite :

a) sous réserve de l’alinéa 6 (2) a) et malgré l’alinéa 6 (2) b), elle a droit à l’indemnité pendant un maximum de 208 semaines après avoir acquis ce droit;

b) le montant hebdomadaire de l’indemnité correspond au produit de son montant hebdomadaire calculé par ailleurs sans tenir compte des déductions permises par le paragraphe 7 (3), par le facteur qui figure à la colonne 2 du tableau du présent paragraphe en regard du nombre de semaines qui se sont écoulées depuis l’acquisition de ce droit.

TABLEAU
Colonne 1
Nombre de semaines écoulées depuis la naissance du droit
Colonne 2
Facteur
Less than 52 weeks 1,0
52 semaines ou plus, mais moins de 104 semaines 0,8
104 semaines ou plus, mais moins de 156 semaines 0,6
156 semaines ou plus, mais moins de 208 semaines 0,3

Règl. de l’Ont. 34/10, par. 9 (1).

(2) Aucune somme ne peut être déduite aux termes de l’alinéa 7 (3) a) ou b) d’une indemnité de remplacement du revenu calculée aux termes du paragraphe (1). Règl. de l’Ont. 34/10, par. 9 (2).

Aucune violation du Code des droits de la personne

10. Les distinctions fondées sur l’âge que font les articles 8 et 9 s’appliquent malgré le Code des droits de la personne. Règl. de l’Ont. 34/10, art. 10.

Reprise temporaire dun emploi

11. La personne qui reçoit une indemnité de remplacement du revenu peut reprendre ou commencer à exercer un emploi ou un travail indépendant à n’importe quel moment au cours des 104 premières semaines pour lesquelles elle reçoit l’indemnité, sans qu’il soit porté atteinte à son droit de recevoir de nouveau des indemnités auxquelles elle a droit aux termes de la présente partie si, à la suite de l’accident, elle est incapable de continuer à exercer cet emploi ou ce travail indépendant. Règl. de l’Ont. 34/10, art. 11.

Annexe V

AGENCE STATISTIQUE D’ASSURANCE GÉNÉRALE – DEMANDES D’INDEMNITÉS D’ACCIDENT RELATIVES À DES VOITURES DE TOURISME POUR PAYER DES SOINS MÉDICAUX ET DE RÉADAPTATION – 2013

Répartition des coûts entre les soins médicaux et d’autres éléments
  Soins médicaux Autre Soins médicaux (%)** Autres (%)
Frais médicaux 898 987 620 $   50 %  
Frais de visite   4 976 449 $   0,28 %
Soins pour personnes à charge   38 751 $   0 %
Entretien ménager   34 685 455 $   2 %
Examens   335 134 533 $   19,00 %
Réadaptation – autres que des rénovations 89 186 509 $   5 %  
Renovation Rehab 33 772 102 $   2 %  
Soins auxiliaires 381 312 138 $   21 %  
Remplacement, etc.* 3 514 809 $   0 %  
Tous les soins méd./de réadapt. 1 406 773 177 $ 374 835 188 $ 79 % 21 %
Total Soins méd./de réadapt. 1 781 608 366 $      
* Remplacement de vêtements, de prothèses auditives, de lunettes et autres.
** Pourcentage en sus du montant total pour soins méd./de réadapt.
Remarques :
  • Cette répartition des montants est fondée sur les définitions des indemnités d’accident prévues aux termes de la garantie.
  • Lorsque les règlements sont versés, les assureurs affectent les montants à l’une des garanties ci-dessus.
  • Compte tenu de l’information disponible, il est impossible de déterminer quelle proportion de ces paiements est affectée à l’objectif réel auquel ils sont destinés.
  • L’attribution d’une catégorie de dépenses à « Autre » ne signifie pas nécessairement que la dépense ne contribue pas au bien-être de la personne sur le plan médical. Par exemple, les frais de visite permettant aux membres de la famille de visiter une personne blessée ne sont pas des dépenses médicales directes, mais peuvent néanmoins contribuer au bien-être émotionnel de la personne.

Annexe VI

RENSEIGNEMENTS FOURNIS PAR LA COMMISSION DES SERVICES FINANCIERS DE L’ONTARIO

Services de règlement des différends – Services de médiation ou d’arbitrage de 2011-2012 à 2015-2016
  Médiation Arbitrage
A. Nbre total de demandes moins dossiers fermés d’un point de vue admin. 115 908  
B. Full and partial Settlements 54 790  
   a. Valeur totale – Règlements complets ou partiels 777 400 000 $  
   b. Moyenne annuelle 17 143 $  
C. Règlements d’une valeur de zéro (9 523)  
D. Passage à l’arbitrage   44 599
E. Dénouement inconnu34   25 70135
F. Demandes n’ayant pas mené à un règlement   61 118
G. Total 115 908  
Conclusions
A. Nombre moyen de demandes ayant abouti en médiation 23 200
B. Nbre annuel moyen de demandes réglées en médiation dont la valeur est >0 $ ((B-C)/A); 39 %
   a. Valeur annuelle moyenne 155 500 000 $
   b. Valeur annuelle moyenne des règlements 17 143 $
C. Règlements d’une valeur de zéro (moyenne annuelle) 2 000; (C/A) 8,2 %
D. Renvoyés en arbitrage (moyenne annuelle, %) 9 000; (D/A) 38 %
E. Classés en tant que cas au dénouement inconnu (moyenne annuelle, %) 5 140; (E/A) 22 %

Sur une période de cinq ans (2011-2015), le nombre moyen de demandes ayant abouti en médiation dans le cadre du processus de règlement des différends à la CSFO était de 23 200 par an (soit environ 35 % du nombre total).

Montants refusés exprimés en % des montants proposés - FDIO-1836
  Montant proposé* Montant refusé** Motif du refus : Dépense déraisonnable ou inutile Pourcentage refusé
2011S1 331 346 422 $ 147 703 454 $ 38 236 804 $ 45 %
2011S2 321 560 134 $ 120 913 044 $ 31 386 306 $ 38 %
2012S1 259 966 717 $ 91 108 386 $ 25 784 396 $ 35 %
2012S2 295 848 707 $ 95 396 549 $ 28 035 888 $ 32 %
2013S1 264 960 375 $ 81 626 632 $ 22 915 597 $ 31 %
2013S2 317 989 691 $ 97 928 001 $ 29 145 141 $ 31 %
2014S1 257 335 801 $ 73 690 588 $ 20 959 038 $ 29 %
2014S2 269 959 037 $ 70 281 773 $ 18 039 737 $ 26 %
2015S1 212 584 457 $ 52 652 108 $ 14 193 819 $ 25 %
2015S2 185 646 061 $ 42 058 878 $ 10 173 917 $ 23 %
2016S1 53 299 204 $ 13 185 308 $ 2 093 520 $ 25 %
(Source : Système DRSSAA)
Remarque : les données subséquentes pour l’année continuent d’être compilées.
* Montant proposé : Somme de tous les montants proposés pour des traitements
* Les montants refusés le sont pour les motifs suivants :
  • Le diagnostic révèle que la LDBL est appropriée
  • Le diagnostic nest pas compatible avec le type de fournisseur
  • La procédure nest pas compatible avec le diagnostic
  • Le diagnostic nest pas compatible avec la cause du sinistre
  • Dépense déraisonnable ou inutile
  • Le service/produit nest pas compatible avec la cause du sinistre
  • Les frais dépassent les frais raisonnables pour le produit ou service
  • Les frais dépassent le plafond autorisé
  • Révision de la durée du service ou de la procédure
  • Dépassement de montants de garantie prévus dans la police
  • Produit ou service non couvert
  • Il y a un conflit dintérêts
  • Autre motif : veuillez fournir des explications

Notes

[1] Canadian Underwriter, « Lots of room for improvement’ with new Ontario auto dispute resolution system: Judge Cunningham », G. Meckbach, http://www.canadianunderwriter.ca/insurance/lots-room-improvement-new-ontario-auto-dispute-resolution-system-judge-cunningham-1004102925/, 2 novembre 2016.

[2] Sources de données pour la figure 1 (les données de l’Agence statistique d’assurance générale qui sont citées concernent seulement les opérations relatives à des voitures de tourisme) :

  1. – Rapport annuel préliminaire sur la sécurité routière de l’Ontario 2014 – Statistiques choisies, ministère des Transports.
  2. – Rapport annuel sur la sécurité routière de l’Ontario 2013, ministère des Transports.
  3. – Année de survenance 2013, tableau des rapports sinistres-primes pour les voitures de tourisme – 2015, Agence statistique d’assurance générale (ASAG). Les demandes d’indemnités d’accident sont évaluées en fonction des calculs actuariels de l’ASAG.
  4. – Données du système de règlement des différends (SRD) de la CSFO pour 2013.
  5. – Données de groupe du SRD de la CSFO pour l’année de survenance 2013.
  6. – Année de survenance 2013, tableau des rapports sinistres-primes pour les voitures de tourisme – 2013 (ASAG). Chiffre établi en fonction des calculs actuariels de l’ASAG.
  7. – Données pour l’année de survenance 2013 tirées de la Base de données relative aux demandes de règlement pour soins de santé (BDDRSS), rapport de septembre 2016. Veuillez noter que les évaluations comprennent celles demandées tant par les assureurs que les fournisseurs. Un demandeur peut être visé par des évaluations demandées par l’assureur et par un fournisseur, auquel cas cela ne compte que pour une évaluation. Veuillez aussi noter que les évaluations demandées par les fournisseurs peuvent comprendre des évaluations offertes dans le cadre d’un traitement.
  8. – La moyenne annuelle pour 2013 est fondée sur des renseignements commerciaux déclarés au Système de demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (Système DRSSAA).
  9. – Registered Insurance Brokers of Ontario, en date d’août 2014; ne se consacre pas uniquement à l’assurance-automobile.

[3] Rapport annuel sur la sécurité routière en Ontario 2013

[4] Examen triennal préparé par la CSFO en date de décembre 2014, graphique 9, p. 46, https://www.fsco.gov.on.ca/fr/auto/3yr-review/Documents/aoda-3yr-review.pdf

[5] Règl. de l’Ont. 34/10, par. 16(1).

[6] Drs P. Côté, et al., « Early and Aggressive Care and Delayed Recovery From Whiplash », 15 juin 2007, p. 861.

[7] J. David Cassidy et al., « Effect of Eliminating Compensation for Pain and Suffering on the outcome of Insurance Claims for Whiplash Injuries » The New England Journal of Medicine, vol. 342, no 16, 20 avril 2000, p. 1184

[8] Mesures statistiques clés de 2015 de l’Association des commissions des accidents du travail du Canada http://awcbc.org/fr/?page_id=9768&_sm_au_=iVV5R7SWWnFtj1RP

[9] Drs Côté, P., S. Hogg-Johnson, J.D. Cassidy, L. Carroll L. et J.W. Frank, Initial Patterns of Clinical Care and Recovery from Whiplash Injuries: A Population-Based Cohort Study, p. 2261.

[10] Automobile Insurance Third Party Liability Bodily Injury Closed Claim Study in Ontario, étude menée par Pinnacle Actuarial Resources, Inc. (l’étude de Pinnacle), p. 4., https://www.fsco.gov.on.ca/en/auto/Documents/abbreviated-report.pdf

[11] Examen triennal préparé par la CSFO en date de décembre 2014, graphique 9, p. 46, https://www.fsco.gov.on.ca/fr/auto/3yr-review/Documents/aoda-3yr-review.pdf

[12] Mesures statistiques clés de 2015 de l’Association des commissions des accidents du travail du Canada, http://awcbc.org/fr/?page_id=9768&_sm_au_=iVV5R7SWWnFtj1RP

[13] Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario, 2015 Énoncé économique 2015, pouvant être consulté à www.cspaat.on.ca

[14] Meckbach, Greg, Canadian Underwriter, « Lots of room for improvement’ with new Ontario auto dispute resolution system: Judge Cunningham », http://www.canadianunderwriter.ca/insurance/lots-room-improvement-new-ontario-auto-dispute-resolution-system-judge-cunningham-1004102925/, 2 novembre 2016.

[15] Situation des demandes d’examen, ASAG. Voir l’annexe III.

[16] Les chiffres, paiements de prestations de soins de santé effectués par la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario par catégories de services et par année de paiement, www.cspaat.on.ca.

[17] Cunningham, l’honorable juge J. DouglasExamen du système de règlement des différends de lassurance-automobile en Ontario Rapport final (le rapport final de Cunningham), p. 6

[18] États financiers de l’Insurance Corporation of British Columbia.

[19] Rapport intermédiaire du juge Cunnigham, p. 13.

[20] Spine Journal, « Does Early Management of Whiplash-Associated Disorders Assist or Impede Recovery? », Drs P. Côté et S. Soklaridis, p. S276

[21] Porter, Michael E. and Lee, Thomas H., « The Strategy That Will Fix Health Care », Havard Business Review, octobre 2013.

[22] Ibid.

[23] Rapport final du Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario, p. 28

[24] Les chiffres, paiements de prestations de soins de santé effectués par la Commission de la sécurité professionnelle et de l’assurance contre les accidents du travail de l’Ontario par catégories de services et par année de paiement, www.cspaat.on.ca.

[25] Rapport intermédiaire du juge Cunnigham, p. 31.

[26] J. David Cassidy et al., « Effect of Eliminating Compensation for Pain and Suffering on the outcome of Insurance Claims for Whiplash Injuries » The New England Journal of Medicine, vol. 342, no 16, 20 avril 2000, p. 1184

[27] Rapport intermédiaire du juge Cunnigham, p. 26.

[28] Rapport final du juge Cunnigham, p. 5.

[29] Rapport final du juge Cunnigham, p. 23.

[30] Rapport final sur le Système de règlement des différends de l’assurance-automobile en Ontario, p. 14.

[31] Rapport final du Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario, p. 19

[32] Rapport sur l’examen triennal de l’assurance-automobile préparé par la CSFO en date de décembre 2014,p. 40, https://www.fsco.gov.on.ca/fr/auto/3yr-review/Documents/aoda-3yr-review.pdf

[33] Examen des mandats de la Commission des services financiers de l’Ontario, du Tribunal des services financiers et de la Société ontarienne d’assurance-dépôts (l’examen du mandat de la CSFO), p. 80.

[34] Il est difficile de savoir comment ces cas ont été réglés, ou s’ils ont effectivement été réglés. Données non disponibles.

[35] Il est à noter que certains règlements partiels mènent aussi à une procédure d’arbitrage. Par conséquent, le nombre de cas au sujet desquels nous n’avons pas d’information quant à leur règlement final s’établit comme suit : 115 908 - 45 608 (règlements complets) - 44 599 (renvoyés en arbitrage) = 25 701

[36] Un formulaire FDIO-18 est utilisé pour faire les réclamations suivantes :

  • les services d’ambulance ou les autres biens ou services fournis en cas d’urgence
  • les médicaments prescrits par un professionnel de la santé réglementé
  • les biens coûtant au plus 250 $ par article
  • les biens ou les services dentaires

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Figure 1. Principaux participants et principales interactions au sein du système d’assurance-automobile de l’Ontario – 2013

Cette figure présente les principaux participants et les liens qui existent entre eux dans le système d’assurance-automobile de l’Ontario, selon les données de 2013.

Il y avait 9,7 millions d’automobilistes (voir la note 1a.) et 59 570 personnes blessées (note 1b.)

En ce qui a trait aux polices et sinistres associés aux voitures de tourisme :
Il y avait 6,9 millions de véhicules assurés (note 1c.) et 67 783 demandes d’indemnités d’accident (note 1c.).

Il y avait 118 assureurs automobiles (nombre qui n’est pas spécifique à l’assurance-automobile) [note 1i.] et 18 212 courtiers d’assurance de dommages.

On comptait 2 228 parajuristes et avocats (note 1d.) aux services juridiques.

Le service des différends et responsabilité délictuelle dénombrait 22 258 demandes de médiation; 15 359 demandes d’arbitrage (note 1e.); et 13 496 demandes d’indemnités pour des lésions corporelles (note 1f.).

Pour l’année 2013, on comptait 59 727 demandeurs, dont 58 150 demandeurs traités et 33 546 demandeurs évalués (note 1g.).

Dans le domaine des soins de santé, il y avait plus de 30 700 fournisseurs privés et plus de 9 100 installations (note 1h.).

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Diagramme 1 – Évolution des primes et coûts liés à l’assurance-automobile dans la foulée d’importantes mesures de contrôle des coûts

Le diagramme 1 est un graphique à barres qui illustre comment les primes et les coûts liés aux demandes d’indemnités ont réagi à 4 importantes mesures de contrôle des coûts prises en 1990, 1996, 2003 et 2010. Il montre qu’à la suite de chacune des mesures de réforme des dernières années, les coûts et les primes ont diminué pendant quelques années avant de commencer à augmenter en flèche et d’atteindre de nouveaux sommets. Les chiffres sont en $ par véhicule.

Primes et coûts d’assurance-automobile découlant d’importantes mesures de contrôle des coûts (de 1990 à 2015)
  Prime moyenne par véhicule Coûts moyens liés aux réclamations par véhicule
1990 787,62 638,69
1991 809,46 585,39
1992 785,41 632,98
1993 762,95 662,94
1994 838,46 754,62
1995 905,99 703,61
1996 962,22 726,77
1997 938,92 658,10
1998 887,43 699,47
1999 860,47 796,92
2000 863,06 867,58
2001 894,28 883,28
2002 1039,95 1000,67
2003 1249,13 949,67
2004 1395,44 847,86
2005 1348,57 879,05
2006 1305,66 931,63
2007 1288,58 1031,19
2008 1298,26 1065,53
2009 1344,10 1262,58
2010 1433,48 1244,23
2011 1509,20 950,56
2012 1542,93 927,34
2013 1543,55 992,87
2014 1515,60 1021,57
2015 1465,84 1073,51
Source : Tableaux de l’Agence statistique d’assurance générale se rapportant aux voitures de tourisme

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Diagramme 2 – Blessures et coûts résultant de collisions

Ce diagramme présente les blessures liées à des collisions de véhicule à moteur (jusqu’en 2014) et les coûts liés à des demandes d'indemnités d’assurance (jusqu’en 2015). Les variations en pourcentage sont par rapport au niveau de 2002. Le diagramme indique que le nombre d’accidents a chuté, mais les coûts totaux liés aux demandes d’indemnités ont augmenté.

  Blessures minimes Blessures légères Blessures majeures Total Injuries Coûts totaux liés aux réclamations
2002 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %
2003 7 % 7 % 12 % 7 % 3 %
2004 16 % 9 % 18 % 13 % 14 %
2005 18 % 10 % 17 % 15 % 7 %
2006 23 % 12 % 17 % 18 % 4 %
2007 24 % 14 % 23 % 20 % 7 %
2008 30 % 17 % 32 % 25 % 13 %
2009 32 % 15 % 40 % 26 % 36 %
2010 31 % 9 % 41 % 23 % 36 %
2011 35 % 12 % 43 % 26 % 5 %
2012 34 % 17 % 41 % 28 % 4 %
2013 34 % 21 % 42 % 29 % 13 %
2014 48 % 36 % 55 % 44 % 18 %
Source : Tableaux de l’Agence statistique d’assurance générale se rapportant aux voitures de tourisme et rapports annuels sur la sécurité routière en Ontario (RASRO), ministère des Transports

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