MAIN HEADING: Groupe de travail antifraude de l'assurance-automobile de l'Ontario
Examen de la recherche portant sur la nature et l'ampleur de la fraude à l'assurance-automobilie de l'Ontario

5 octobre 2012

Auteur :  
M. Liam M. McFarlane
Ernst & Young s.r.l.
Services consultatifs en assurance et en actuariat
Ernst & Young Tower
222, rue Bay
Toronto (Ontario) Canada  M5K 1J7
Téléphone : 416 941-7751
Télécopieur : 416 943-3796
Courriel : liam.mcfarlane@ca.ey.com

Monsieur Alvaro del Castillo 5 octobre 2012

Directeur, Politiques pour les industries et les services financiers
Ministère des Finances
Édifice Frost Nord
95, rue Grosvenor, 4e étage
Toronto (Ontario) M7A 1Z1

Examen de la recherche portant sur la nature et l’ampleur de la fraude à l’assurance-automobile de l’Ontario

Monsieur,

Vous trouverez ci-joint notre rapport final faisant suite à notre examen de la recherche portant sur la nature et l’ampleur de la fraude à l’assurance-automobile de l’Ontario.

Veuillez agréer, Monsieur, l’expression de mes sentiments distingués.

Liam McFarlane, FCIA, FCAS
Actuaire-conseil

1. Introduction

Le ministère des Finances de l’Ontario (le « ministère ») a retenu les services d’Ernst & Young (« EY ») pour fournir des services consultatifs au Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de l’Ontario (le « Groupe de travail ») pour l’exécution de son mandat visant à déterminer la nature et l’ampleur de la fraude à l’assurance-automobile de l’Ontario. Plus précisément, le ministère a demandé à EY de faire un examen exhaustif :

  • du rapport sur la fraude à l’assurance-automobile en Ontario préparé par KPMG (le « rapport de KPMG ») pour le Bureau d’assurance du Canada (le « BAC »);
  • de trois autres rapports sur la fraude à l’assurance-automobile selon les directives du Groupe de travail.

Pour gagner du temps, EY a convenu avec le Groupe de travail de produire deux rapports : (i) un rapport préliminaire qui met l’accent sur l’estimation de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario présentée dans le rapport de KPMG et (ii) un rapport final qui, outre le contenu du rapport préliminaire, contiendrait des commentaires supplémentaires sur l’exhaustivité de la méthodologie utilisée, l’objectivité des conclusions et les lacunes de l’approche de KPMG. Le rapport final contiendrait également un examen des autres rapports demandé par le Groupe de travail.

Le présent document est notre rapport final, décrit précédemment.

1.1 Utilisation et distribution

Le présent rapport ainsi que les opinions et les conclusions qu’il contient ont été préparés à l’intention du Groupe de travail à partir des renseignements fournis par le Groupe de travail. Il ne doit servir à aucune autre fin.

Le présent rapport ne peut être distribué sans l’autorisation préalable d’Ernst & Young s.r.l. et du Groupe de travail qui doivent être informés immédiatement après une demande de divulgation d’une partie du présent rapport. Si le présent rapport est divulgué, il doit l’être dans son entièreté.

1.2 Restrictions

Les renseignements et les constatations contenus dans le présent rapport reposent sur les renseignements qui nous ont été fournis à la date du rapport. Nous nous réservons le droit de réviser nos commentaires et de modifier le présent rapport si des renseignements supplémentaires deviennent disponibles ultérieurement.

Il est entendu que le Groupe de travail pourra rendre publiques les constatations contenues dans le présent rapport. EY n’assume aucune responsabilité pour les coûts, dommages, pertes, obligations ou dépenses engagés ou subis par quiconque à la suite de la distribution, de la publication, de la reproduction ou de l’utilisation du présent rapport. Les commentaires contenus dans le présent rapport ne sont ni des conseils, ni des opinions juridiques, et ne doivent pas être interprétés comme tel, car nous ne sommes pas qualifiés pour donner de tels avis ou opinions.

2. Résumé

La portée de l’examen de KPMG est exhaustive. De nombreux articles de recherche, livres et journaux ont été examinés ainsi que des sites Web pertinents. KPMG a rencontré de nombreuses personnes travaillant pour le BAC ainsi que des représentants d’un certain nombre de grands assureurs automobiles en Ontario, des assureurs du gouvernement et des organismes du Canada, des États-Unis et d’ailleurs qui participent à des enquêtes de l’industrie de l’assurance en matière de fraude et d’autres questions connexes.

KPMG a tenu compte de nombreuses études sur les demandes d’indemnités réglées pour estimer la fraude à l’assurance. Ses conclusions sont objectives puisqu’elle n’a pas effectué sa propre analyse; elle a plutôt appliqué les résultats d’autres études à des données récentes pour estimer la fraude à l’assurance. Nous croyons toutefois que les pourcentages des fraudes opportunistes devraient être appliqués aux demandes d’indemnités pour blessures corporelles uniquement parce que les études d’où sont extraites ces valeurs touchaient uniquement ce type de demandes. De plus, nous croyons que l’omission de la fraude préméditée risque fort de sous-estimer la fraude totale à l’assurance-automobile en Ontario. Nous sommes d’accord avec KPMG que le niveau de fraude organisée en Ontario est probablement plus important que l’estimation faite au moyen des POC mentionnées dans le rapport de KPMG. Si les estimations de KPMG étaient révisées pour refléter (i) la fraude préméditée; (ii) le traitement correct des demandes d’indemnités non associées à des blessures; (iii) une estimation plus complète de la fraude organisée, l’estimation de la fraude à l’assurance-automobile faite par KPMG (de 769 millions à 1 560 millions de dollars) serait à notre avis raisonnable.

Le Groupe de travail nous a demandé d’examiner l’étude de 2011 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile dans l’État de New York (le « rapport de New York »). L’assurance pour protection contre les lésions corporelles de New York et l’assurance contre les accidents de l’Ontario remboursent toutes deux les demandeurs d’indemnités pour leurs frais médicaux, la perte de revenus et d’autres débours en cas d’accident, sans égard à la faute. Dans ces deux territoires, les demandeurs d’indemnités ne peuvent poursuivre pour obtenir des dommages-intérêts que si leur requête atteint un certain seuil.

Notre examen du rapport de New York nous a permis de constater plusieurs similitudes dans le contexte de l’assurance à New York et en Ontario, par exemple le fait que la gravité des blessures diminue alors que le coût des demandes d’indemnités augmente. De plus, les observations des auteurs du rapport de New York sont semblables aux observations dont nous ont fait part plusieurs participants du marché de l’assurance en Ontario, soit que les blessures sont généralement des foulures et des entorses, que les demandes d'indemnités mentionnent plusieurs fournisseurs de services médicaux et de nombreux traitements, qu'il existe des différences entre les zones urbaines et rurales, etc.

Les auteurs du rapport de New York estiment que la fraude à entraîné des paiements excédentaires représentant 26 à 34 % des versements à titre de protection contre les lésions corporelles en 2010. La garantie pour les indemnités d’accident en Ontario offre des indemnités considérablement plus élevées que la garantie à titre de protection contre les lésions corporelles de l’État de New York, et nous croyons que les demandeurs de l’Ontario recouvrent une plus grande partie de leurs dépenses auprès des assureurs que les demandeurs de New York. Ceci signifie que, selon nous, l’incitation à la fraude est au moins aussi importante en Ontario qu’à New York. Si les pourcentages donnés dans cette étude, soit de 26 à 34 %, sont vraiment représentatifs de la fraude pour les indemnités d’accident en Ontario, cela représenterait une fraude d’environ 1,2 à 1,5 milliard de dollars en 2010 uniquement pour les indemnités d’accident en Ontario. Lorsqu’on tient compte de la fraude potentielle dans la garantie de responsabilité et la garantie non associée à des blessures, la fraude possible pourrait dépasser grandement celle estimée par KPMG.

3. Rapport de KPMG

Le Bureau d’assurance du Canada (le « BAC ») a retenu les services de Juricomptabilité KPMG afin d’examiner l’ampleur de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario. Le rapport de KPMG a été publié le 13 juin 2012 et contenait un vaste examen de l’information provenant de l’Ontario et d’autres territoires de compétence portant sur la fraude à l’assurance-automobile ainsi qu’une estimation quantitative de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario.

Cette partie de notre rapport traite de notre examen du rapport de KPMG.

3.1 Portée de l'examen

La portée de l’examen de KPMG est exhaustive. De nombreux articles de recherche, livres et journaux ont été examinés ainsi que des sites Web pertinents. KPMG a rencontré de nombreuses personnes travaillant pour le BAC ainsi que des représentants d’un certain nombre de grands assureurs automobiles en Ontario, des assureurs du gouvernement et des organismes du Canada, des États-Unis et d’ailleurs qui participent à des enquêtes de l’industrie de l’assurance en matière de fraude et d’autres questions connexes.

KPMG a estimé l’ampleur de la fraude à l’assurance en adoptant les conclusions de certains des rapports et études inclus dans son examen. Elle n’a pas mené sa propre analyse des demandes de règlement pour identifier celles qui donnaient une indication de fraude.

3.2 Définition de fraude

KPMG indique dans son rapport que la fraude à l’assurance peut prendre de nombreuses formes, mais qu’elle est souvent classée en trois catégories :

  1. la fraude organisée, qui implique de multiples participants travaillant conjointement;
  2. la fraude préméditée, où un seul individu fraude le système;
  3. la fraude opportuniste, où un individu augmente la valeur des indemnités demandées dans une demande de règlement par ailleurs légitime.

Nous notons que cette définition de la fraude à l’assurance est conforme à la définition utilisée par le Groupe de travail.

3.3 Survol des tendances financières

KPMG donne un résumé utile des tendances en matière de demandes de règlement d’assurance-automobile en Ontario au cours des dix dernières années et elle compare ces tendances à celles observées dans d’autres provinces du Canada.

Voici les principales observations à ce sujet :

  • Le nombre de demandes de règlement d’assurance-automobile en Ontario a grandement diminué (28 %) au cours de la période examinée.
  • Pendant cette même période, la moyenne des demandes de règlement d’assurance-automobile en Ontario a augmenté de 135 %. Dans le cas des demandes d’indemnités d’accident, l’augmentation pendant cette période a été de 174 %.
  • La moyenne des demandes de règlement d’assurance-automobile dans les autres provinces est demeurée relativement stable pendant cette même période (tout comme les demandes d’indemnités d’accident).
  • La fréquence des sinistres (soit le nombre de sinistres par véhicule acquis) a généralement diminué dans toutes les provinces pendant la période examinée.
  • Ceci signifie que le coût des sinistres par véhicule assuré (la plus grande partie de la prime d’assurance) a augmenté bien plus rapidement en Ontario que dans les autres provinces du Canada.
  • Les tendances en Ontario sont très différentes dans la région du Grand Toronto (la « RGT ») et le reste de l’Ontario.
  • Certaines de ces tendances peuvent être liées au moins en partie à l’augmentation de la fraude à l’assurance-automobile.

3.4 Examen des demandes d’indemnités réglées

Une approche courante à l’estimation de la fraude à l’assurance est l’examen des demandes d’indemnités réglées. Ces examens sont habituellement effectués par le personnel d’expérience dans ce domaine, qui examine la documentation sur les dossiers pour cerner les demandes d’indemnités qui présentent des indicateurs d’activité frauduleuse. En général, un questionnaire est rempli pour chaque demande, ce qui permet de classer et d’estimer la fraude à l’assurance.

KPMG a examiné un certain nombre d’études sur les demandes d’indemnités réglées, notamment :

  1. l’étude de 1992 du BAC sur les demandes d’indemnités réglées
  2. l’étude de 2001 menée par la Coalition canadienne contre la fraude à l’assurance
  3. l’étude de 2007 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile aux États-Unis
  4. l’étude de 2011 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile dans l’État de New York
  5. l’étude de 2011 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile en Floride

KPMG a utilisé les études nommées aux numéros 2 et 3 pour estimer la fourchette de fraude opportuniste contre l’assurance-automobile en Ontario et l’étude nommée au numéro 4 a été incluse par le Groupe de travail parmi les trois rapports d’autres territoires que nous devions examiner. Chacune de ces études est discutée plus en détail ci-après.

À noter, les études sur les demandes d’indemnités réglées n’incluent généralement pas les demandes d’indemnités réglées sans paiement. Par conséquent, il est possible que le nombre de demandes frauduleuses soit sous-estimé puisqu’une partie des demandes réglées sans paiement pourraient en fait être des demandes d’indemnités dans lesquelles les demandeurs tentaient de frauder l’assurance et dont les demandes ont été rejetées pour cette raison ou pour une autre raison.

3.4.1 Étude de 2001 menée par la Coalition canadienne contre la fraude à l’assurance

Cette étude visait à déterminer la nature et l’ampleur de la fraude en matière d’indemnités d’accident, de blessures corporelles et de responsabilité au Canada. Elle était conçue pour mesurer l’incidence de la fraude préméditée et opportuniste dans les demandes d’indemnités pour blessures corporelles. On y définissait la fraude préméditée comme toute action ou commission se traduisant par la collecte illicite d’indemnités d’assurance de biens ou d’assurance dommages, et la fraude opportuniste comme l’augmentation du montant de dépenses par ailleurs légitimes qu’occasionne une blessure réelle1. Cette définition de fraude opportuniste correspond à celle du Groupe de travail.

Plus de 4 000 demandes d’indemnités réglées ont été examinées, provenant de compagnies représentant plus de 60 % du marché canadien de l’assurance dommages. L’étude suivait une approche professionnelle. Des instructions ont été fournies sur la façon de choisir les demandes d’indemnités représentatives et les examinateurs des demandes avaient reçu une formation donnée par un expert de l’industrie. Une partie distincte du rapport traitait de l’Ontario.

Cette étude porte sur la fraude à l’assurance-automobile en matière de blessures corporelles, en particulier sur les garanties pour blessures corporelles et les indemnités d’accident. Elle ne tient pas compte de la fraude à l’assurance-automobile en matière de dommages matériels, comme les garanties Collision et Accidents sans collision et versement.

KPMG a utilisé les résultats de l’Ontario en particulier pour estimer la fraude préméditée et opportuniste à l’assurance. Nous avons été en mesure de vérifier ses calculs. KPMG a utilisé la valeur supérieure de la fourchette pour estimer la fraude opportuniste en Ontario.

Cette étude est globale et comprenait un nombre relativement important de demandes d’indemnités réglées. Les auteurs semblaient avoir les titres de compétences voulus pour mener des études de cette nature et, partant, nous n’avons aucune raison de remettre en question les résultats contenus dans le rapport. L’étude était d’envergure nationale, mais en raison de l’importance du marché de l’assurance-automobile en Ontario, une annexe distincte a été créée pour cette province spécifiquement.

Comme cette étude comprend un élément traitant spécifiquement de l’Ontario, nous croyons qu’il est raisonnable de supposer que la valeur supérieure des demandes de règlement liées à la fraude opportuniste (14,7 % des indemnités payées) s’appliquerait aux garanties d’assurance pour blessures corporelles dans le contexte ontarien actuel.

Dans son estimation de la fraude opportuniste en Ontario, KPMG a appliqué la valeur supérieure de la fourchette mentionnée précédemment, qui est fondée sur une étude des demandes d’indemnités pour blessures corporelles à toutes les garanties pour les voitures de tourisme de l’Ontario (à l’exception des agriculteurs) pour en arriver à son estimation. Cette estimation suppose que le niveau de fraude estimé de 14,7 % des demandes d’indemnités pour blessures corporelles s’applique également aux demandes non associées à des blessures (dommages matériels à l’automobile). Nous remettons cette hypothèse en question pour les raisons suivantes :

  1. Contrairement aux garanties d’assurance-automobile en matière de blessures, la nature de l’assurance-automobile en matière de dommages matériels n’a pas beaucoup changé au cours des vingt dernières années. Les assureurs connaissent donc mieux le rajustement de ces demandes.
  2. Les dommages matériels à une automobile ne sont habituellement pas aussi subjectifs qu’une blessure.
  3. Le recours par les assureurs à la technologie et aux ateliers de réparation préférés a beaucoup augmenté au cours des dix dernières années, ce qui permet aux assureurs de mieux gérer la fraude possible.
  4. Le coût des demandes d’indemnités pour blessures corporelles représente environ 75 % du coût total des sinistres et la demande d’indemnité moyenne est beaucoup plus élevée (comme l’illustre le tableau ci-dessous). Par conséquent, l’incitation à la fraude est probablement plus forte dans les demandes d’indemnités pour blessures corporelles.
Voitures de tourisme de l'Ontario (à l'exclusion des agriculteurs),
année de survenance 2012 - Ensemble de l'industrie
Garantie Sinistres et frais de
rajustements encourus
Nombre de
sinistres
Sinistre
moyen
Blessures corporelles 1 978 071 283 $ 13 268 149 086 $
Dommages matériels 48 279 043 $ 9 811 4 921 $
Indemnisation directe 919 776 016 $ 198 389 4 636 $
Indemnités d'accident 4 479 014,348 $ 79 851 56 092 $
Automobile non assurée 100 692,161 $ 2 157 46 682 $
Automobilistes insuffisamment assurés 42 583,646 $ 172 247 579 $
Tous risques 233 280 823 $ 42 589 5 477 $
Collision 674 545 875 $ 121 398 5 556 $
Risques multiples 262 462,949 $ 115 931 2 264 $
Risques spécifiés 478 879 $ 110 4 353 $
       
Total 8 739 185 023 $ 583 676 14 973 $
       
Garantie pour blessures corporelles 6 600 361 438 $ 95 448 69 151 $
Autre 2 138 823,585 $ 488 228 4 381 $
       
Total 8 739 185 023 $ 583 676 14 973 $

Dans son calcul de l’estimation supérieure de la fraude opportuniste, KPMG a appliqué la valeur de 14,7 % à l’estimation de toutes les garanties pour les voitures de tourisme de l’Ontario (à l’exclusion des agriculteurs) pour l’année de survenance 2010 (8 739 000 000 $) selon l’estimation de l’ASAG. Cette estimation suppose que le niveau de fraude opportuniste dans le cas des garanties non associées à des blessures est le même que celui des garanties pour blessures. Nous ne sommes pas convaincus qu’il s’agit d’une hypothèse appropriée. Si le facteur supérieur était appliqué aux demandes d’indemnités pour blessures uniquement, le montant estimatif de la fraude en matière de blessures corporelles serait de 970 millions de dollars, soit 314 millions de dollars de moins que les 1 285 millions de dollars estimés par KPMG.

3.4.2 Étude de 2007 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile aux États-Unis

Cette étude a été réalisée par l’Insurance Research Council (l’« IRC »). L’IRC est une division de l’American Institute for Chartered Property and Casualty Underwriters et elle vise à fournir de la recherche rapidement et de façon fiable pour toutes les parties participant aux enjeux publics liés au risque et à l’assurance. L’IRC est soutenu par de grandes organisations d’assurance dommages.

L’étude comprenait la collecte de renseignements détaillés sur plus de 42 000 demandes d’indemnités réglées de grands assureurs américains. La fraude y est définie comme une fausse déclaration délibérée concernant un aspect important d’une demande de règlement. Elle y est également différente de l’augmentation, qui s’entend de la hausse du montant demandé pour un aspect quelconque d’une demande »2. KPMG considère que les « augmentations » correspondent à ce que le Groupe de travail considère comme une fraude opportuniste, ce qui nous semble une hypothèse raisonnable.

Le rapport de 2007 de l’IRC porte sur la fraude en matière de blessures corporelles, en particulier sur les garanties pour blessures corporelles, la protection contre les lésions corporelles, les paiements médicaux ainsi que les automobilistes non assurés ou insuffisamment assurés. L’étude ne visait pas la fraude à l’assurance-automobile en matière de dommages matériels comme les garanties Collision et Accidents sans collision et versement.

Le rapport de 2007 de l’IRC est une étude globale qui comprenait un nombre important de demandes d’indemnités réglées. L’IRC fait régulièrement des études de cette nature et, partant, nous n’avons aucune raison de remettre en question les résultats contenus dans le rapport.

Compte tenu de la nature des garanties pour blessures corporelles fournies en Ontario, nous croyons qu’il est raisonnable de supposer que la valeur inférieure des demandes augmentées (6,8 % des indemnités versées) pourrait s’appliquer aux garanties pour blessures dans le contexte ontarien.

En plus des éléments quantitatifs de cette étude, l’IRC présente un certain nombre d’observations relativement aux demandes d’indemnités pour blessures corporelles, qui peuvent correspondre à certains commentaires dont nous ont fait part des assureurs qui exercent leurs activités en Ontario. Voici quelques-unes des principales observations :

  1. Les éléments les plus courants de la fraude étaient les blessures fictives et les blessures non liées à l’accident.
  2. Les frais médicaux constituent l’aspect des demandes qui est le plus susceptible d’être augmenté. Dans les demandes d’indemnités pour protection contre les lésions corporelles (« PLC »), des frais médicaux augmentés étaient constatés dans 97 % des demandes d’indemnités apparemment augmentées.
  3. Les foulures et les entorses étaient plus courantes dans les demandes d’indemnités frauduleuses et augmentées que dans les autres demandes d’indemnités.
  4. Les demandes d’indemnités frauduleuses et augmentées apparentes faisaient appel à plus de fournisseurs de services médicaux que les autres demandes d’indemnités. Elles étaient également plus nombreuses à compter un traitement de chiropratique, de l’équipement médical durable, comme des béquilles et des fauteuils roulants, de la physiothérapie et d’autres traitements alternatifs. Elles comprenaient un nombre de visites plus élevé auprès des fournisseurs de services et des frais plus élevés pour ceux-ci. Ces demandes comportaient plus de traitements d’imagerie par résonance magnétique (« IRM ») et comprenaient plus souvent des consultations dans des cliniques antidouleur.
  5. Parmi les demandes pour PLC, les pertes alléguées avec fraude apparente étaient 76 % plus élevées que celles sans apparence de fraude ou d’augmentation.
  6. La participation d’un avocat était beaucoup plus courante dans les demandes d’indemnités frauduleuses et augmentées.
  7. Les types de fraude les plus courants étaient les blessures fictives et la déclaration de blessures non liées à l’accident pour lequel la demande d’indemnité a été présentée. Plus du tiers des demandes d’indemnités pour PLC comprenaient des blessures apparemment fictives.
  8. Près du quart des demandes d’indemnités pour PLC avec apparence de fraude comprenaient des factures soumises pour des traitements qui n’avaient pas été réellement reçus.
  9. Dans les demandes d’indemnités pour PLC, il y avait plus d’accidents simulés ou causés.
  10. Dans 69 % des demandes d’indemnités pour PLC avec augmentation apparente, un fournisseur de services médicaux souhaitait obtenir une rémunération supérieure.
  11. Les accidents survenant dans les villes d’une population supérieure à 100 000 habitants et leurs banlieues étaient plus souvent susceptibles de comprendre une fraude ou une augmentation que les zones rurales ou les petites villes.
  12. Les pertes déclarées moyennes dans les demandes pour PLC étaient 76 % plus élevées dans le cas des demandes d’indemnités avec fraude apparente et 69 % plus élevées dans le cas des demandes d’indemnités avec augmentation apparente.
  13. Les pertes moyennes payées pour les demandes d’indemnités pour PLC avec fraude ou augmentation apparente étaient plus que le double de la moyenne des pertes payées pour les autres demandes d’indemnités.
  14. L’estimation du montant des paiements excédentaires totaux en raison de fraude et d’augmentation en 2007 variait entre 13 et 18 % des montants payés aux termes des garanties d’assurance-automobile pour blessures corporelles.

À noter, cette étude n’inclut que les demandes d’indemnités réglées avec paiement. Les demandes réglées sans paiement en raison d’une preuve évidente de fraude n’étaient pas incluses. Il est donc probable que le nombre de demandes frauduleuses et augmentées soit sous-estimé.

Il s’agissait d’une étude exhaustive comprenant un grand nombre de demandes d’indemnités réglées, sur un certain nombre de garanties d’assurance-automobile pour blessures corporelles dans plusieurs États. Les facteurs environnementaux mentionnés dans l’étude et les observations sont semblables à certaines observations de l’Ontario. Nous croyons donc qu’il est raisonnable que KPMG ait utilisé certaines de ces conclusions dans sa quantification de la fraude à l’assurance-automobile. Dans son estimation de la fraude opportuniste en Ontario, KPMG a appliqué la valeur inférieure calculée dans cette étude, qui n’est fondée que sur les demandes d’indemnités pour blessures corporelles, à toutes les garanties pour les voitures de tourisme de l’Ontario (à l’exclusion des agriculteurs). Cette estimation suppose que le niveau de fraude estimé de 6,8 % des demandes d’indemnités pour blessures corporelles s’applique également aux demandes non associées à des blessures (dommages matériels à l’automobile). Nous remettons cette hypothèse en question pour les mêmes raisons décrites à l’alinéa 3.4.1.

Dans son calcul de l’estimation inférieure de la fraude opportuniste, KPMG a appliqué la valeur de 6,8 % à l’estimation de toutes les garanties (pour blessures et non associées à des blessures) pour les voitures de tourisme de l’Ontario (à l’exclusion des agriculteurs) pour l’année de survenance 2010 (8 739 000 000 $) selon l’estimation de l’Agence statistique d’assurance générale (l’« ASAG »). Sur les 8,8 milliards de dollars d’indemnités d’assurance-automobile en Ontario dont fait état KPMG, environ 6,6 milliards de dollars ont trait à des demandes d’indemnités pour blessures et 2,2 milliards de dollars touchent les demandes non associées à des blessures. Si le facteur inférieur était appliqué aux demandes d’indemnités pour blessures uniquement, le montant estimatif de la fraude en matière de blessures corporelles serait de 449 millions de dollars, soit 145 millions de dollars de moins que les 594 millions de dollars estimés par KPMG.

3.4.3 Étude de 2011 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile dans l’État de New York

Cette étude a aussi été réalisée par l’IRC. Le rapport est fondé sur un échantillon de 4 552 demandes d’indemnités pour PLC réglées à New York en 2010 (3 460 d’entre elles ont été réglées avec paiement et les 1 092 restantes ont été réglées sans paiement; toutefois, les résultats sont fondés sur les demandes d’indemnités réglées avec paiement). Dix assureurs, représentant environ 70 % du marché de l’assurance des voitures de tourisme, ont participé à cette étude.

L’assurance à titre de PLC de New York fournit à une personne blessée des avantages comme le remboursement des frais médicaux, la perte de revenus et d’autres débours liés à la blessure, sans égard à la faute. La PLC de New York est semblable au concept d’indemnités d’accident légales de l’Ontario, mais elle est différente pour ce qui est de la portée et des plafonds aux indemnités offertes. En Ontario, les demandeurs dont les blessures atteignent un seuil de gravité précis peuvent déposer une demande d’indemnités.

Cette étude définit étroitement la fraude comme la fausse déclaration importante des faits de la perte, par exemple l’accident, la blessure ou le traitement. L’augmentation désigne de son côté la hausse des dépenses dans une demande par ailleurs légitime.

Les principales observations qualitatives et quantitatives de cette étude sont les suivantes :

  1. Ce rapport donne des renseignements sur le contexte, indiquant que la gravité des demandes au titre de la PLC a augmenté considérablement de 2005 à 2010 (près de 50 %). La gravité des demandes d’indemnités d’accident en Ontario a aussi connu une importante augmentation pendant cette période.
  2. Les résultats sont segmentés en fonction de la région du Grand New York (« RGNY ») et du reste de l’État. L’étude démontre de grandes différences entre les résultats de la RGNY et du reste de l’État, ce qui correspond aux constatations des parties du marché de l’assurance-automobile en Ontario à propos de la RGT et du reste de la province. Certains arrondissements de la RGNY sont pires que d’autres, ce qui correspond aussi aux constatations des participants du marché de l’Ontario à propos de la RGT.
  3. Les foulures et les entorses sont les blessures les plus courantes.
  4. Les foulures et les entorses sont plus courantes dans la RGNY que dans le reste de l’État. Toutefois, la plupart des mesures de gravité des blessures n’indiquent pas de grandes différences entre la RGNY et le reste de l’État. Les différences entre les blessures ne peuvent donc pas expliquer l’écart entre les résultats des demandes d’indemnités.
  5. La tendance est aux blessures moins sérieuses. Les décès et blessures causés par des accidents de la circulation ont chuté au pays grâce aux améliorations apportées aux dispositifs de sécurité, au trafic et à la conception des routes, à l’augmentation de l’utilisation des ceintures de sécurité et à la diminution de la conduite avec facultés affaiblies.
  6. La grande majorité des demandeurs (82 %) n’avaient pas de blessure visible sur les lieux de l’accident. Cette statistique était de 86 % dans la RGNY et de 78 % dans le reste de l’État.
  7. Le rapport constate qu’il est clair que les fournisseurs de services médicaux sans scrupules ont joué un rôle important dans les augmentations et les fraudes à l’assurance, sans égard à la faute. Nous croyons qu’il est possible de faire des constatations semblables en Ontario.
  8. La plupart des types de fournisseurs de services médicaux étaient mentionnés plus souvent par les demandeurs de la RGNY que par les demandeurs du reste de l’État. Par exemple, 40 % des demandeurs de la RGNY ont visité des acupuncteurs contre 6 % dans le reste de l’État.
  9. Les demandeurs ont généralement consulté plusieurs fournisseurs de services. Par exemple, 44 % des demandeurs de la RGNY ont consulté plus de 4 fournisseurs de services, comparativement à 14 % dans le reste de l’État.
  10. Dans la RGNY, les demandeurs ont consulté des omnipraticiens en moyenne à 11,6 reprises, comparativement à 4,4 reprises dans le reste de l’État.
  11. Le nombre de consultations de chiropraticiens était en moyenne de 32, sans trop de variations dans l’État.
  12. La physiothérapie comptait également de nombreuses consultations, soit une moyenne de 29,9 dans l’ensemble de l’État.
  13. Les acupuncteurs comptaient en moyenne 28 consultations, sans trop de variations dans l’État.
  14. Les honoraires moyens des fournisseurs de services médicaux dépassaient largement les paiements des assureurs.
  15. La majorité des fournisseurs de services ont soumis des notes d’honoraires dépassant les barèmes de frais pertinents.
  16. Dans de nombreux cas, l’endroit où le traitement était donné et l’adresse de la note d’honoraires étaient différents, notamment dans 22 % des cas pour les chiropraticiens et dans 37 % des cas pour les acupuncteurs.
  17. La majorité des demandeurs ont reçu au moins une requête de vérification ou de traitement de la demande, comme un examen médical indépendant (« EMI »), une évaluation par les pairs, etc. Ceci est plus courant dans la RGNY. La façon la plus utilisée est l’EMI. Dans la plupart des cas, un EMI a été refusé par le demandeur ou a entraîné une réduction des frais.
  18. D’autres frais médicaux, comme des procédures de diagnostic et de l’équipement médical durable (par exemple, tentes à oxygène, poumons d’acier, cathéters, fauteuils roulants, minerves, soutien, cannes), font partie des frais totaux.
  19. L’équipement médical durable ne requiert aucun permis spécial et peu de capital. Il est donc facile de profiter d’un système qui ne tient pas compte de la faute. Le recours à cet équipement est plus fréquent dans la RGNY, où 37 % des demandeurs en ont reçu comparativement à 7 % dans le reste de l’État.
  20. Les cliniques antidouleur fournissent de nombreux services de traitement et de diagnostic en un seul endroit, qui sont un peu comme une « usine médicale ». Les consultations dans ces cliniques sont plus courantes dans la RGNY, 43 %, que dans le reste de l’État, 12 %. Les patients de ces cliniques sont plus enclins à consulter des chiropraticiens et des acupuncteurs et à subir une IRM et l’électromyographie (« EMG »).
  21. L’IRM et l’EMG sont beaucoup plus utilisés dans la RGNY que dans le reste de l’État. L’utilisation des rayons X est en déclin partout dans l’État.
  22. Les pertes faisant l’objet d’une demande au titre de la PLC ont été bien supérieures au taux d’inflation de 2000 à 2010, particulièrement dans la RGNY. La croissance des paiements au titre de la PLC a été faible parce que les demandeurs ne recouvrent qu’une partie de ce qu’ils demandaient en raison d’autres garanties, des limites de leur police, etc.
  23. La partie des pertes faisant l’objet d’une demande représentée par les frais médicaux a augmenté. Ils représentent actuellement 92 %, comparativement à 85 % en 2000.
  24. Les demandeurs blessés moins grièvement représentaient une plus grande partie des demandes d’indemnités en 2010 qu’en 2000.
  25. Le taux de demandes qui ont nécessité le recours aux services d’un avocat a augmenté. Toutefois, peu de demandeurs entament des poursuites et le pourcentage des demandeurs qui présentent des demandes pour responsabilité chute. Il y a une corrélation étroite entre le recours aux fournisseurs de services médicaux et le recours aux poursuites.
  26. Les évaluateurs des dossiers ont estimé que seulement 15 % des demandes d’indemnités de tout l’État pourraient entrer dans la catégorie des délits civils et établir une faute en 2010, comparativement à 24 % en 2000.
  27. Les dossiers dans lesquels intervenait un avocat comportaient beaucoup plus de traitement, même en ajustant en fonction du type de blessures.
  28. Les demandeurs qui avaient recours à un avocat étaient plus susceptibles d’avoir consulté plusieurs types de fournisseurs. Ils étaient aussi plus enclins à subir l’IRM et l’EMG, à consulter des cliniques antidouleur et à utiliser de l’équipement médical durable.
  29. Dans les dossiers dans lesquels intervenait un avocat, les pertes faisant l’objet de la demande étaient plus élevées que dans les dossiers sans avocat. Les paiements étaient aussi beaucoup plus élevés. Ceci peut s’expliquer par le fait que les personnes blessées plus grièvement obtiennent les services d’une personne pour les représenter et ont besoin de plus de traitements.
  30. Près du quart des demandes au titre de la PLC réglées sans paiement avaient apparence de fraude ou d’augmentation. Cette proportion augmente à un tiers dans la RGNY.
  31. Les évaluateurs des dossiers ont examiné chaque demande d’indemnités pour y trouver les caractéristiques pouvant être associées à la fraude et à l’augmentation. La caractéristique la plus courante est l’ampleur excessive des blessures par rapport à l’accident, dans 23 % des cas dans la RGNY et dans 15 % des cas dans tout l’État.
  32. La majorité des demandes d’indemnités ne présentaient aucun soupçon de fraude, soit 79 % d’entre elles, contre 7 % avec une note faible, 6 % avec une note moyenne et 8 % avec une note élevée. Parmi les demandes d’indemnités provenant du nord de l’État, 92 % ne présentaient aucun soupçon de fraude.
  33. La majorité des demandes d’indemnités ne présentaient aucun soupçon d’augmentation, soit 74 % d’entre elles, contre 8 % avec une note faible, 6 % avec une note moyenne et 12 % avec une note élevée. Parmi les demandes d’indemnités provenant du nord de l’État, 91 % ne présentaient aucun soupçon de fraude.
  34. Presque toutes demandes augmentées l’étaient au niveau des frais médicaux. L’augmentation la plus courante visait les honoraires des fournisseurs de services de médecine alternative, suivis de près par les honoraires des physiothérapeutes et des chiropraticiens.
  35. Certaines caractéristiques étaient associées à l’apparence de fraude ou d’augmentation, comme plusieurs demandeurs qui se trouvaient dans un seul véhicule, alors que le demandeur n’est pas la personne assurée ou un membre de sa famille, avec la participation d’avocats.
  36. Des traitements de cliniques antidouleur se trouvaient dans 86 % des demandes avec fraude apparente et dans 72 % des demandes avec augmentation apparente. Dans le cas des demandes d’indemnités sans fraude ou augmentation apparente, seulement 18 % des demandeurs ont consulté des cliniques antidouleur. L’équipement médical durable était mentionné dans 66 % des demandes avec fraude apparente alors qu’il ne l’était que dans 11 % des demandes sans fraude apparente.
  37. L’étude estime que la fraude et l’augmentation ont entraîné des paiements excédentaires de 26 à 34 % au total des sommes versées au titre de la PLC en 2010.

Bon nombre de ces observations correspondent aux constatations des assureurs du marché de l’assurance-automobile en Ontario. Il est à noter que KPMG n'a pas utilisé les résultats de cette étude pour quantifier la fraude à l’assurance. Toutefois, si les pourcentages de fraude calculés dans ce rapport étaient appliqués aux demandes d’indemnités d’accident en Ontario en 2010, cela représenterait une fraude de 1,2 à 1,5 milliard de dollars uniquement pour les demandes d’indemnités d’accident en Ontario.

3.5. Approches pour estimer la fraude à l’assurance

KPMG mentionne dans son rapport : « [TRADUCTION] Le calcul de l’ampleur d’une activité criminelle comme la fraude à l’assurance n’est pas une science. Il n’existe pas de façon précise ou exacte d’identifier toutes les activités frauduleuses ou les opérations illégales et l’incidence financière de ces activités »3.

Nous sommes en accord avec cette affirmation et reconnaissons qu’il est difficile d’estimer l’ampleur de la fraude à l’assurance-automobile. KPMG a donc eu recours à de nombreuses sources dans son examen, notamment :

  1. des opinions obtenues par des sondages et des entrevues;
  2. des sondages d’opinion publique;
  3. des entrevues avec des personnes qui s’y connaissent en fraude à l’assurance;
  4. des approches économiques;
  5. des études sur les demandes d’indemnités réglées;
  6. des approches d’analyse de données.

Dans son rapport, KPMG présente en détail le bien-fondé et les lacunes de chacune de ces approches.

Le tableau qui suit résume l’estimation annuelle de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario produite par KPMG4.

  (En millions de $)
Type de fraude Estimation inférieure Estimation supérieure
Opportuniste 594 1 285
Organisée 175 275
Total 769 1 560
% du coût total des demandes de règlement 9 % 18 %

Comme l’illustre ce tableau, KPMG n’a pas tenu compte de la fraude préméditée pour en arriver à son estimation de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario. Nous parlerons ci-après de l’estimation de la fraude à l’assurance-automobile produite par KPMG.

3.5.1 Fraude opportuniste

KPMG considère qu’une fraude est opportuniste lorsqu’un individu augmente la valeur de sa demande de règlement par ailleurs légitime. Cette définition concorde avec celle du Groupe de travail.

KPMG choisit des pourcentages de fraude opportuniste pour les extrémités inférieure et supérieure de l’intervalle à partir de deux études sur les demandes d’indemnités réglées. L’extrémité inférieure provient d’une étude préparée en 2007 par l’IRC touchant les fraudes à l’assurance-automobile en matière de blessures corporelles aux États-Unis (dont il est question à la section 3.4.2) et l’extrémité supérieure est tirée d’une étude de 2001 sur les demandes réglées menée par la Coalition canadienne contre la fraude à l’assurance (la « CCFA ») (dont il est question à la section 3.4.1).

3.5.2 Fraude organisée

KPMG considère que la fraude organisée désigne le fait pour un groupe d’individus de se concerter pour profiter du système d’assurance. Par ailleurs, la fraude préméditée suppose la présentation d’une demande d’indemnités d’assurance par un individu (plutôt que par un groupe). Ces définitions correspondent à celles du Groupe de travail.

Dans le cadre de son examen, KPMG a pris en considération trois preuves de concept (POC) qui utilisaient des outils d’analyse de données pour cerner les demandes d’indemnités qui comprennent des indicateurs d’activité frauduleuse. Les POC n’ont pas été examinées pour quantifier l’ampleur de la fraude dans le marché de l’assurance-automobile en Ontario, mais KPMG a utilisé les extrapolations de fraude possible par deux des POC. Les POC ont été utilisées pour fournir des estimations de la fraude organisée et non de la fraude préméditée, mais les estimations découlant des POC peuvent contenir des éléments de fraude préméditée.

L’estimation inférieure de l’incidence annuelle de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario a été choisie dans la POC que KPMG a appelée POC-2 pour des raisons de confidentialité tandis que l’estimation supérieure provient de la POC-1.

3.5.2.1 POC‑1

Les données utilisées dans la POC‑1 consistaient en quelque 233 000 demandes d’indemnités d’assurance-automobile de l’Ontario (pour blessures et non associées à des blessures) d’une valeur de 6,8 milliards de dollars pour une période de six ans allant de 2005 à 2010. Ces données ont été analysées au moyen d’un logiciel qui a permis de cerner environ 56 000 demandes de règlement, représentant des paiements d’une valeur de 1,6 milliard de dollars, qui contenaient des indicateurs de fraude possible. Ces demandes ont ensuite été filtrées pour relever quelque 222 « grappes » de groupes reliés représentant un total de 2 600 demandes d’indemnités correspondant à des paiements de 54 millions de dollars. Selon les participants à la POC‑1, un examen de ces demandes d’indemnités indiquait que des groupes de fraudeurs organisés qui avaient déjà été identifiés ont été signalés.

Selon l’extrapolation faite par les participants à la POC‑1, le montant estimatif annuel de la fraude à l’assurance-automobile en Ontario se situe entre 200 millions de dollars et 275 millions de dollars.

3.5.2.2 POC‑2

Les données utilisées dans la POC‑2 consistaient en quelque 1,2 million de demandes d’indemnités (pour blessures et non associées à des blessures) d’une valeur de 4,5 milliards de dollars pour la période allant de mai 2008 à mai 2011. L’ensemble de données de l’Ontario consistait en environ 0,8 million de demandes d’indemnités d’une valeur de 3,3 milliards de dollars. Le processus d’analyse des données a appliqué une formule de cotation aux données de l’Ontario pour produire 6 298 demandes d’indemnités, d’une valeur de 89 millions de dollars, jugées suspectes.

L’extrapolation faite par les participants à la POC‑2 situait l’intervalle relatif à la fraude annuelle à l’assurance-automobile en Ontario entre 175 millions de dollars et 203 millions de dollars. Cette estimation concorderait avec une extrapolation des chiffres de l’Ontario présentés ci-dessus aux statistiques totales sur l’industrie ontarienne publiées par l’ASAG.

Les POC mettaient l’accent sur la fraude organisée dans laquelle plus d’une entité était impliquée dans une demande de règlement. Par conséquent, les extrapolations faites aux fins des POC ne comprennent pas la fraude opportuniste, mais peuvent contenir des éléments limités de fraude préméditée. KPMG donne un certain nombre de facteurs qui expliquent pourquoi les POC peuvent produire des chiffres sous-estimés de la fraude, dont les suivants :

  • Seulement un échantillon des données sur l’industrie a été utilisé et, partant, si tous les renseignements sur l’industrie avaient été utilisés, il est probable que plus de « relations » auraient été relevées, ce qui aurait fait augmenter le nombre de demandes d’indemnités associées à la fraude organisée.
  • Des données portant sur une période limitée seulement ont été utilisées. Encore une fois, une période plus longue aurait probablement fait augmenter le nombre de « relations » détectées.

Nous sommes d’accord avec KPMG pour dire que le logiciel d’analyse des données a sous-estimé les chiffres sur la fraude organisée.

3.5.3 Fraude préméditée

KPMG n’a pas inclus la fraude préméditée dans son estimation de la fraude totale en Ontario. Nous remarquons que le rapport de 2001 de la CCFA, qui a été utilisé pour choisir l’estimation supérieure de la fraude opportuniste, abordait également la fraude préméditée touchant les demandes d’indemnités pour blessures. Il classait les demandes d’indemnités comme suit :

  1. Accident simulé
  2. Accident causé
  3. Blessure fictive
  4. Autre fraude préméditée
  5. Fraude opportuniste uniquement
  6. Demande entièrement légitime

KPMG a utilisé le point (v) dans son estimation de la fraude opportuniste et a utilisé les POC pour établir l’estimation de la fraude organisée. Si nous supposons que la fraude organisée équivaut aux points (i), (ii) et (iii) ci-dessus, nous croyons alors que le point (iv) fournit une estimation possible de la fraude préméditée touchant les demandes d’indemnités pour blessures. Il s’ensuivrait qu’entre 2 % et 4 % des demandes d’indemnités pour blessures, d’une valeur se situant entre 130 millions de dollars et 260 millions de dollars, constituent une fraude préméditée à l’assurance-automobile de l’Ontario.

3.5.4 Sommaire des observations relatives à la quantification de KPMG

Nous concluons ce qui suit par rapport à la quantification faite par KPMG.

  1. Nous concluons que les pourcentages des fraudes opportunistes choisis par KPMG sont raisonnables, mais nous croyons qu’ils devraient être appliqués aux demandes d’indemnités pour blessures uniquement parce que les études d’où sont extraites ces valeurs touchaient uniquement les demandes d’indemnités pour blessures.
  2. Nous croyons que l’omission de la fraude préméditée risque fort de sous-estimer la fraude totale à l’assurance-automobile en Ontario.
  3. Nous sommes d’accord avec KPMG que le niveau de fraude organisée en Ontario est probablement plus important que l’estimation faite au moyen des POC mentionnées dans le rapport de KPMG.
  4. Si les estimations de KPMG étaient révisées pour refléter (i) la fraude préméditée; (ii) le traitement correct des demandes d’indemnités non associées à des blessures; (iii) une estimation plus complète de la fraude organisée, l’estimation de la fraude à l’assurance-automobile faite par KPMG serait à notre avis raisonnable.

4. Autres études

En plus de l’examen du rapport de KPMG, le Groupe de travail a demandé à EY d’examiner trois autres rapports sur la fraude à l’assurance-automobile. Les rapports en question sont :

  1. l’étude de 2007 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile aux États-Unis
  2. l’étude de 2011 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile dans l’État de New York
  3. Insurance Fraud Estimation: More Evidence from the Quebec Automobile Insurance Industry, Louis Caron et Georges Dionne, 1994-1995

Il a été question des études nommées aux points 1 et 2 dans les sections 3.4.2 et 3.4.3, respectivement. La présente section porte donc sur l’étude nommée au point 3.

4.1 Insurance Fraud Estimation: More Evidence from the Quebec Automobile Insurance Industry, Louis Caron et Georges Dionne, 1994-1995

Cet article utilise une méthode statistique pour estimer la fraude à l’assurance. L’étude a utilisé des données de dix-huit compagnies du marché de l’assurance au Québec représentant une partie de marché d’environ 70 %. Elle présente une extension à une étude antérieure (Dionne et Belhadji), qui limitait son évaluation à la fraude observée. Environ 2 500 demandes d’indemnités réglées ont été examinées dans cette étude et 19 cas de fraude établie et 123 cas de fraude soupçonnée (d’importance diverse) ont été identifiés.

Les auteurs de cet article se demandent dans quelle mesure la fraude observée sous-estime la fraude réelle5. L’hypothèse des auteurs est que le processus de détection de la fraude est décrit par la distribution binomiale, Bin(n,p), où « n » et « p » sont des paramètres inconnus. Dans cette description, « n » est le nombre total de cas de fraude et « p » est la probabilité conditionnelle de détecter la fraude, compte tenu du fait que la demande est frauduleuse. Ils considèrent que « p » est l’« indice d’efficacité » des experts en sinistre pour détecter la fraude. À titre d’exemple, les auteurs mentionnent que, si la probabilité qu’un expert en sinistre détecte la fraude est de 0,5, le nombre de demandes frauduleuses attendues devrait être doublé, c’est-à-dire 2n = n/0,5.

Les auteurs utilisent la méthode des moments pour estimer les paramètres inconnus. Pour ce faire, un certain nombre de groupes de données ont été créés. Un processus aléatoire sert à trier les données en groupes. Il faut faire un compromis entre le nombre de groupes et leur taille : avec plus de groupes, le processus est plus stable, mais il peut y avoir moins d’observations dans chaque groupe. La conclusion est donc plus faible sur le nombre de fraudes observées dans chaque groupe. Diverses expériences ont été menées en variant le nombre de groupes, le nombre de demandes dans les groupes et le degré de soupçon de fraude.

Cette analyse permet d’obtenir une fourchette de fraude estimée entre 2,37 % et 16,53 % des paiements de demandes d’indemnités, selon le degré de soupçon de fraude dans l’étude. Les auteurs jugent qu’il est raisonnable d’utiliser la moitié des deux extrêmes, soit environ 9,5 %, pour évaluer le nombre de demandes frauduleuses. En combinant leur travail à l’étude antérieure, ils estiment que la valeur monétaire de la fraude à l’assurance serait entre 10 % et 21,8 % de tous les paiements de demandes d’indemnités.

Nous ne sommes pas convaincus de la pertinence de cette étude pour les raisons suivantes :

  1. L’étude est assez vieille.
  2. Les extrapolations sont faites à partir d’un petit nombre de demandes d’indemnités avec fraude observée ou soupçonnée.
  3. Nous ne croyons pas que la méthode statistique est appropriée.
  4. Elle ne porte que sur le Québec.

5. Conclusions

La portée de l’examen de KPMG était exhaustive. De nombreux articles de recherche, livres et journaux ont été examinés ainsi que des sites Web pertinents. KPMG a rencontré de nombreuses personnes travaillant pour le BAC ainsi que des représentants d’un certain nombre de grands assureurs automobiles en Ontario, des assureurs du gouvernement et des organismes du Canada, des États‑Unis et d’ailleurs qui participent à des enquêtes de l’industrie de l’assurance en matière de fraude et d’autres questions connexes.

KPMG s’est fondée sur diverses études sur des demandes d’indemnités réglées pour faire son estimation de la fraude à l’assurance. Les conclusions obtenues sont objectives puisqu’elle n’a pas effectué sa propre analyse et a plutôt appliqué les résultats d’autres études aux données récentes pour estimer la fraude à l’assurance. Cependant, nous croyons que les pourcentages de la fraude opportuniste établis par KPMG devraient être appliqués aux demandes d’indemnités pour blessures uniquement parce que les études d’où sont extraites ces valeurs touchaient uniquement les demandes d’indemnités pour blessures. De plus, nous croyons que l’omission de la fraude préméditée risque fort de sous-estimer la fraude totale à l’assurance-automobile en Ontario. Nous sommes d’accord avec KPMG que le niveau de fraude organisée en Ontario est probablement plus important que l’estimation faite au moyen des POC mentionnées dans le rapport de KPMG. Si les estimations de KPMG étaient révisées pour refléter (i) la fraude préméditée; (ii) le traitement correct des demandes d’indemnités non associées à des blessures; (iii) une estimation plus complète de la fraude organisée, l’estimation de la fraude à l’assurance-automobile faite par KPMG (de 769 millions à 1 560 millions de dollars) serait à notre avis raisonnable.

Le Groupe de travail nous a demandé d’examiner l’étude de 2011 sur les demandes d’indemnités réglées en matière de fraude sur les blessures corporelles en assurance-automobile dans l’État de New York (le « rapport de New York »). L’assurance pour protection contre les lésions corporelles de New York et l’assurance contre les accidents de l’Ontario remboursent toutes deux les demandeurs d’indemnités pour leurs frais médicaux, la perte de revenus et d’autres débours en cas d’accident, sans égard à la faute. Dans ces deux territoires, les demandeurs d’indemnités ne peuvent poursuivre pour obtenir des dommages-intérêts que si leur requête atteint un certain seuil.

Notre examen du rapport de New York nous a permis de constater plusieurs similitudes dans le contexte de l’assurance à New York et en Ontario, par exemple le fait que la gravité des blessures diminue alors que le coût des demandes d’indemnités augmente. De plus, les observations des auteurs du rapport de New York sont semblables aux observations dont nous ont fait part plusieurs participants du marché de l’assurance en Ontario, soit que les blessures sont généralement des foulures et des entorses, que les demandes d'indemnités mentionnent plusieurs fournisseurs de services médicaux et de nombreux traitements, qu'il existe des différences entre les zones urbaines et rurales, etc.

Les auteurs du rapport de New York estiment que la fraude à entraîné des paiements excédentaires représentant 26 à 34 % des versements à titre de protection contre les lésions corporelles en 2010. La garantie pour les indemnités d’accident en Ontario offre des indemnités considérablement plus élevées que la garantie à titre de PLC de l’État de New York, et nous croyons que les demandeurs de l’Ontario recouvrent une plus grande partie de leurs dépenses auprès des assureurs que les demandeurs de New York. Ceci signifie que, selon nous, l’incitation à la fraude est au moins aussi importante en Ontario qu’à New York. Si les pourcentages donnés dans cette étude, soit de 26 à 34 %, sont vraiment représentatifs de la fraude pour les indemnités d’accident en Ontario, cela représenterait des fraudes d’environ 1,2 à 1,5 milliard de dollars en 2010 uniquement pour les indemnités d’accident en Ontario. Lorsqu’on tient compte de la fraude potentielle dans la garantie de responsabilité et la garantie non associée à des blessures, la fraude possible pourrait dépasser grandement celle estimée par KPMG.

1 La fraude préméditée et opportuniste en réclamations pour préjudice corporel, 2001, Coalition canadienne contre la fraude à l'assurance.

2 Fraud and Buildup in Auto Injury Insurance Claims, 2008 Edition, Insurance Research Council.

3 Rapport de KPMG, page 17.

4 Rapport de Juricomptabilité KPMG daté du 13 juin 2012, page 58.

5 Insurance Fraud Estimation: More Evidence from the Quebec Automobile Insurance Industry, Caron et Dionne, 1994-1995.