MAIN HEADING: Rapport final sur le modèle de réglementation des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale en Ontario

Soumis au Groupe de travail antifraude de l'assurance-automobile

Willie Handler and Associates
September 27, 2012

Introduction

Dans le cadre de son mandat, le Groupe de travail antifraude de l'assurance-automobile a suggéré de mettre au point un modèle de supervision des cliniques et des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale qui permettrait de réaliser les objectifs suivants :

  • l'établissement d'une culture de transparence pour ce qui est de l'information relative aux propriétaires, aux frais d'évaluation et aux conflits d'intérêts;
  • la responsabilisation des praticiens et des cliniques;
  • la vérification des pratiques de l'industrie et des pratiques commerciales par un organisme de réglementation;
  • le recours à des sanctions pour les cas de comportement frauduleux.1

L'objet du présent rapport a été défini par le Groupe de travail et il reflète les recherches visant des territoires où l'on applique diverses approches pour réglementer les établissements de soins de santé, les centres d'évaluation et d'autres organisations. Le groupe de travail s'est aussi intéressé à des propositions relatives à l'élaboration de protocoles standards pour les centres d'évaluation. Le présent rapport fait en outre état de discussions avec des intervenants sur la faisabilité de divers projets de supervision des établissements qui poursuivent des activités dans le secteur de l'assurance-automobile.

Contexte actuel

On compte 21 ordres de réglementation des professionnels de la santé en Ontario et il est prévu que cinq autres s'y ajouteront. Nombre de ces professionnels de la santé réglementés travaillent dans le secteur de l'assurance-automobile. De plus, les travailleurs sociaux et les intervenants en services sociaux sont aussi des professionnels réglementés qui œuvrent auprès des demandeurs d'indemnité d'assurance-automobile. Bien que la plupart de ces professionnels soient réglementés, ce n’est pas le cas des établissements où ils travaillent. Le mandat des ordres de réglementation des professionnels de la santé englobe habituellement la protection du public et le maintien de la qualité des services, au détriment des pratiques commerciales ou des compétences de leurs membres qui offrent des évaluations à titre indépendant, et ces deux questions sont problématiques dans le secteur de l'assurance-automobile.
                                                                                  
Les établissements et les cliniques de santé qui traitent et évaluent des demandeurs d’indemnité d’assurance-automobile vont du praticien exerçant à titre individuel aux entreprises cotées en bourse, de l'hôpital public aux bureaux privés ou encore du professionnel réglementé aux fournisseurs non accrédités. On en sait peu sur ces fournisseurs de services, mis à part le nombre d'établissements inscrits au système des demandes de règlement pour soins de santé liés à l’assurance-automobile (DRSSAA) et au nombre de fournisseurs travaillant dans des établissements.

Le secteur de l'évaluation médicale, dont l'industrie de l'assurance dépend lorsque des assureurs doivent exiger des examens, a été consolidé et il est maintenant dominé par de grandes entreprises, dont beaucoup sont établies aux États-Unis. On compte relativement peu de médecins qui sont disposés à faire ce travail, et les sociétés d'évaluation ont donc de la difficulté parfois à recruter des médecins ayant les antécédents appropriés.

Autres territoires

Il existe quelques exemples d'établissements de soins de santé qui sont tenus de remplir d'autres exigences en matière d'obtention de permis et d'application de la réglementation, en sus des exigences imposées par l'ordre de professionnels.

En Ontario, les centres de diagnostic et certains établissements offrant des soins ambulatoires sont accrédités aux termes de la Loi sur les établissements de santé autonomes. Les permis sont attribués pour une période maximale de cinq ans par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD), et ils peuvent être suspendus ou révoqués si les services fournis sont inadéquats ou qu'il y a manquement à des conditions législatives ou liées aux permis. Le MSSLD nomme aussi des inspecteurs dont le travail consiste à s'assurer que les établissements sont conformes à toutes les dispositions de la loi et aux modalités relatives aux permis.2

En Ontario toujours, les pharmacies sont réglementées par la Loi sur la réglementation des médicaments et des pharmacies, et seuls des pharmaciens ou des entreprises peuvent les exploiter ou en être propriétaires lorsque la majorité des administrateurs de l'entreprise en cause sont des pharmaciens. Comme les pharmacies ne sont pas des établissements multidisciplinaires, l'Ordre des pharmaciens de l'Ontario réglemente tant les professionnels que leur entreprise.

Aux États-Unis, les États sont chargés de l'attribution de permis tant aux professionnels de la santé qu'aux établissements de soins de santé. Les organismes de réglementation états-uniens s'intéressent surtout à la protection du public et à la qualité des soins. En général, les établissements de soins de santé dans de nombreux États sont accrédités, réglementés, inspectés ou agréés par plusieurs organismes privés et publics au échelons fédéral et de l'État, y compris par le département de la Santé de l'État et les Centers for Medicare and Medicaid Services du département de la Santé et des Services à la personne. Les champs de compétence de ces organismes sont distincts bien qu'ils s'appliquent parfois aussi à l'extérieur des territoires concernés.

De nombreux États ont aussi créé un bureau de lutte contre la fraude, habituellement sous les auspices du département de l'Assurance de l'État. Le mandat de ces bureaux consiste à détecter et à prévenir les arnaques dans le domaine de l'assurance et à enquêter à leur sujet. La plupart d'entre eux s'occupent de tous les types de fraude en assurance, mais certains effectuent des enquêtes seulement sur certaines catégories de cas (accidentés du travail, assurance-automobile, etc.). Aux États-Unis, c'est dans le domaine des soins de santé que la fraude en assurance est la plus répandue. La National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) évalue les pertes financières liées à ce type de fraude à des dizaines de milliards de dollars par an.3

La Floride est le seul État où un régime d'attribution de permis distinct a été créé pour les établissements qui reçoivent des paiements de la part de compagnies d'assurance‑automobile (on parle là-bas de « protection contre les lésions corporelles » [PLC]). Les cliniques sont accréditées par l’Agency for Health Care Administration. Mais de nombreux fournisseurs, tels que des cliniques affiliées à des facultés de médecine, ne sont pas obligés d'avoir un permis. Ces règles ont été introduites lors de la dernière session législative et sont en vigueur depuis le 1er juillet 2012.4

Seules les cliniques dotées d'un permis sont habilitées à toucher des remboursements au titre de la protection contre les lésions corporelles (PLC). Bon nombre des « cliniques de traitement de la douleur », selon l'expression consacrée, qui traitent des bénéficiaires de la PLC ne détiennent pas de permis et des responsables de l'application de la loi ont démontré l'existence d'un lien entre les fournisseurs non accrédités et les accidents provoqués. Enfin, les professionnels de la santé qui détiennent un permis et qui sont reconnus coupables de fraude relative à des services fournis à des bénéficiaires de la PLC se voient retirer leur permis pour une période de cinq ans, et l’on pourra aussi décider de ne pas leur rembourser les frais qu'ils ont engagés pour fournir de tels services durant une période maximale de 10 ans.

Deux comtés de la Floride sont allés encore plus loin en vue de superviser la conduite des employés des cliniques de santé. Le comté de Hillsborough a délivré une ordonnance en septembre 2011 et le comté de Miami-Dade a fait de même en février 2012, le tout afin d'imposer des exigences supplémentaires relatives à l'attribution de permis aux établissements poursuivant des activités dans ces territoires. On constate beaucoup de fraudes dans ces deux comtés, y compris des accidents provoqués. Le National Insurance Crime Bureau a signalé une baisse considérable des activités frauduleuse dans la foulée de l'adoption d'exigences de ce type dans le comté de Hillsborough.5 Il est peut-être trop tôt pour déterminer si ces mesures porteront fruit, et de nombreuses poursuites en justice ont été entreprises à la suite de l'entérinement de l'ordonnance rendue dans ce comté.

Réformes récentes réalisées en Ontario pour s’attaquer à la fraude

Il convient de noter que lors des deux dernières années, plusieurs réformes importantes des mesures antifraudes ont eu lieu dans le système d'assurance-automobile de l'Ontario, mesures qui ont eu des effets considérables sur les établissements de soins de santé et d'évaluation médicale de la province. Des preuves officieuses ont démontré que ces établissements ont vu leurs revenus chuter sensiblement, et certains ont été vendus ou fermés.

Les demandes d'indemnité frauduleuses, qu'elles soient liées à des blessures réelles ou non, visent à optimiser le profit qu'en tireront les fraudeurs sous forme de paiement d'indemnités d'accident. En général, les demandeurs d'indemnité ou leur représentant font des demandes d'indemnité de remplacement du revenu ou d'indemnité pour des services de fournisseurs de soins ou d'entretien ménager, ou encore pour des soins auxiliaires. Ces indemnités sont versées toutes les semaines et les montants réclamés pour des traitements et des évaluations sont de l'ordre de milliers de dollars.

Lorsque le gouvernement a réduit ou éliminé plusieurs des protections standards le 1er septembre 2010, il a coupé l'herbe sous le pied aux fraudeurs. Plus précisément, la protection relative aux frais médicaux et de réadaptation a été ramenée de 100 000 $ à 50 000 $; les dépenses liées à des services de fournisseurs de soins et d'entretient ménager ne peuvent être remboursées qu'aux bénéficiaires ayant subi des blessures catastrophiques (ce qui est le cas d'environ seulement un pour cent des demandeurs d'indemnité); les demandeurs d'indemnité ayant subi des blessures mineures n'ont plus droit au remboursement des frais engagés pour obtenir des soins auxiliaires. Quant aux évaluations, la protection offerte n'est plus illimitée. Elles sont plutôt remboursées à même la protection de 50 000 $ offerte pour les frais médicaux et de réadaptation. De même, le montant maximal pouvant être accordé pour chaque évaluation a été plafonné à 2 000 $.

La réforme ayant vraisemblablement eu le plus grand effet sur les fraudeurs est l'adoption d'un plafond de 3 500 $ pour les frais médicaux et de réadaptation (y compris pour des services d'évaluation) pouvant être réclamés par les demandeurs d'indemnité ayant subi des blessures mineures. Les blessures mineures, définies dans l'AIAL, englobent la plupart des lésions de tissus mous, qui sont les blessures les plus fréquentes causées par des accidents d'automobile. Si l'on accorde seulement 3 500 $ pour le traitement et l'évaluation de la plupart des blessures et aucun accès à des indemnités pour un fournisseur de soins, des services d'entretien ménagers et des soins auxiliaires, le système d'indemnités devient plus difficile à exploiter pour les cercles du crime organisé. Depuis que ce plafond a été adopté, la majorité des assureurs se montrent très vigilants quand vient le moment de faire respecter ce plafond pour les cas de blessures mineures, au grand dam des fraudeurs.

D'autres modifications réglementaires ont permis aux assureurs de disposer d'outils supplémentaires pour contester les demandes d'indemnité douteuses. Ces nouvelles dispositions ont été ajoutées à l'AIAL le 1er juillet 2011 et elles confèrent aux assureurs le droit d'examiner et de reproduire l'original des demandes d'indemnité, y compris les plans de traitement et d'évaluation et tout autre document lié à la demande. Un assureur peut aussi demander une déclaration solennelle, qui doit être faite sous serment, au sujet du contexte dans lequel une facture a été établie. En réaction à l'augmentation du nombre de cliniques délinquantes en Ontario, l'AIAL habilite aussi l'assureur à demander le nom et l'adresse d'affaires complète du fournisseur qui a présenté une facture à l'assureur, ainsi qu'une preuve de son identité.

Les recommandations formulées dans le présent rapport en ce qui concerne l'attribution de permis aux établissements de soins de santé et d'évaluation médicale visent à tirer parti des réformes réglementaires de 2010.

Caractéristiques d'un modèle de réglementation possible

Un système d'attribution de permis et de réglementation pour les établissements de soins de santé et d'évaluation médicale devrait être doté des caractéristiques suivantes :

  1. Le modèle devrait prévoir des restrictions pour les établissements de soins de santé et d'évaluation médicale qui veulent poursuivre des activités au sein du système d'assurance-automobile de l'Ontario, et fonder le tout sur un « test de compétence ». À l'heure actuelle, n'importe qui peut ouvrir une clinique, embaucher des professionnels, traiter des demandeurs d'indemnité d'assurance-automobile et facturer des assureurs. Les tests de compétence sont utilisés dans le secteur financier afin d'assurer la poursuite des activités commerciales dans le respect de normes élevées en matière de pratiques commerciales et d'intégrité du marché. Compte tenu de l'utilité d'un modèle d'attribution de permis pour les établissements de soins de santé et d'évaluation médicale, le formulaire de demandeur pourrait aussi servir à confirmer le respect des exigences liées à l'attribution d'un permis, et cela tiendrait lieu de test de compétence.
  2. Non seulement devrait-il y avoir des restrictions à l'admission, mais les établissements qui ne se conforment pas à des normes acceptables devraient être assujettis à des sanctions. Selon la nature et la gravité de l'infraction, ces sanctions pourraient aller d'un avertissement à une interdiction de poursuivre des activités dans le secteur de l'assurance-automobile en Ontario.
  3. Il devrait y avoir un « organisme de réglementation » désigné doté de pouvoirs adéquats qui superviserait les pratiques commerciales des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale et qui gérerait les cas d'inconduite professionnelle, de concert avec les ordres de réglementation des professionnels de la santé.
  4. Le système des DRSSAA devrait être transformé en un outil qui soutiendrait la réglementation des pratiques de l'industrie et un régime de pénalisation des comportements frauduleux. Ce système a été conçu pour faciliter les opérations électroniques entre les établissements de soins de santé et les assureurs et pour créer une base de données transactionnelle. Sa base de données n'est pas exploitée aux fins de la lutte contre la fraude. Bien que le système des DRSSAA devrait être utilisé par l'organisme de réglementation pour soutenir la surveillance des pratiques de l'industrie, il ne servirait pas lui-même à prendre de mesures réglementaires.
  5. Accroître la transparence de l'information concernant les propriétaires, le coût des services et les conflits d'intérêts pour ce qui est des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale. Un modèle de supervision devrait prévoir de nouvelles exigences en matière de divulgation de renseignements pour les établissements et leurs propriétaires.

Quelle entité devrait assumer le rôle d'organisme de réglementation?

Il existe peu de possibilités quant au choix d'un organisme qui pourrait assumer le rôle d’organisme de réglementation qui serait responsable d'un nouveau régime d'attribution de permis. Un nouvel organisme de réglementation pourrait être mis sur pied, mais comme il partirait de zéro, il ne pourrait obtenir des résultats qu'à long terme et il aurait néanmoins l'obligation de rendre des comptes à un ministère, peu importe s'il était affilié à la fonction publique ou au secteur privé.

Certains intervenants ont laissé entendre que le ministère de la Santé et des Soins de longue durée serait un choix logique pour superviser les établissements de soins de santé et d'évaluation médicale. L'industrie de l'assurance a recommandé que l'attribution de permis aux établissements actifs se fasse dans le cadre du programme des établissements de santé autonomes du MSSLD, car il s'agirait d'une approche sensée au vu du fait que le Ministère attribue déjà des permis à des établissements en vertu de la Loi sur les établissements de santé autonomes. De plus, un projet de loi suggéré par un simple député, soit le projet de loi 41, qui vise la Loi de 2012 visant à réduire les primes d’assurance-automobile par l’élimination des activités frauduleuses, a été présenté à l’assemblée législative provinciale. S'il est adopté, ce projet de loi prévoirait la tenue d'enquêtes sur des professionnels de la santé réglementés pour déterminer si un professionnel a été impliqué dans des activités frauduleuses liées à des indemnités d'assurance-automobile.

Quoi qu'il en soit, le projet de loi 41 est vicié dans sa forme actuelle. Il ne traite pas les déficiences réglementaires dans leur ensemble et ne prévoit pas non plus la création d'un régime de supervision applicable à tous les établissements de soins de santé et d'évaluation médicale. On y propose plutôt d'accréditer les professionnels de la santé réglementés et les sociétés qui appartiennent à part entière à de tels professionnels. De plus, je suis préoccupé par le fait que le programme des établissements de santé autonomes et ses inspecteurs mettent l'accent sur la qualité des services, et non sur l'examen des pratiques commerciales et la tenue d'enquêtes sur les cas de fraude.

En dernière analyse, la CSFO serait le meilleur organisme à désigner pour agir comme organisme de réglementation d'un modèle proposé pour l'attribution de permis et la réglementation. Bien qu'elle ait déjà des responsabilités considérables en tant qu'organisme de réglementation et qu'elle ait aussi de la difficulté à gérer un important arriéré de cas pour lesquels des services de médiation sont requis, elle a beaucoup d’expérience dans ce domaine et elle a le mandat de superviser la façon dont les compagnies d’assurance, les agents d’assurance, les experts en sinistres agissant à titre indépendant et les courtiers hypothécaires se comportent sur le marché. Par le passé, la CSFO avait aussi le mandat de réglementer les techniciens juridiques avant que cette tâche ne soit transférée au Barreau du Haut-Canada.

Pour aider la CSFO à assumer ses responsabilités d'organisme de réglementation en ce qui a trait à l'attribution de permis à des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale, un organisme consultatif devrait être créé. Cet organisme devrait être formé de représentants des ordres de réglementation des professionnels de la santé, de l'industrie de l'assurance et des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale, et il devrait fournir à la CSFO des conseils sur les exigences relatives à l'attribution de permis, aux normes en matière de pratiques commerciales, au processus de demande de permis, au processus disciplinaire et aux fonctions de vérification.

Rôle des ordres de réglementation des professionnels de la santé

Des intervenants ont avancé qu'il faudrait accroître la collaboration et la coordination entre la CSFO et les ordres de réglementation des professionnels de la santé. On s'entend aussi pour dire que ces ordres devraient prendre part à l'essentiel des activités de l'organisme de consultation proposé. Bien qu'il soit recommandé que la CSFO s'occupe de l'administration des pratiques commerciales des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale, il importe également que les ordres de réglementation des professionnels de la santé continuent de voir au maintien des normes en matière de pratiques cliniques observées par les professionnels de la santé réglementés et employés par ces établissements.

Des communications étoffées seront aussi nécessaires pour que cette responsabilité partagée puisse être assumée adéquatement. Par exemple, les ordres devraient informer la CSFO de toute modification apportée au statut de leurs membres et des mesures disciplinaires qui sont mises en œuvre pour en sanctionner certains. De plus, lorsqu'un établissement qui emploie un de leurs membres fait l'objet d'une enquête de la CSFO, les ordres devraient aussi en être informés, et les membres devraient quant à eux avoir l'obligation d'informer leur ordre de toute situation du genre au moment où ils renouvellent leur permis.

Rôle du système des DRSSAA

Outre la mise au point d'outils antifraude tels que le Professional Credential Tracker, les numéros d'identification personnels destinés aux utilisateurs du système des DRSSAA et les déclarations interentreprises, le système des DRSSAA pourrait aussi participer au processus de réglementation des établissements de soins de santé et d'évaluation médicale.

Dès qu'un régime d'attribution de permis aura été établi, le système des DRSSAA ne devrait servir qu'à inscrire les établissements accrédités par la CSFO, et seuls ces établissements devraient être habilités à facturer des frais à des compagnies d'assurance-automobile. Il pourra arriver que la CSFO suspende ou révoque un permis. En pareil cas, elle devrait avoir le pouvoir de donner des directives au système des DRSSAA pour qu'il suspende ou annule les privilèges de facturation de ces établissements.

En guise de complément aux déclarations interentreprises, les représentants des établissements devraient être tenus d'attester de l'exactitude et du bien-fondé des factures soumises par l'entremise du système des DRSSAA. Je recommande que cette attestation soit effectuée tous les trimestres. Si un établissement ne la fournit pas, ses activités dans le système des DRSSAA devraient être suspendues.

J'aimerais, enfin, que l'on produise des rapports normalisés qui serviraient à informer la CSFO, le cas échéant, des tendances inhabituelles liées au processus de facturation de certains établissements. Ces rapports pourraient devenir un outil utile pour la CSFO en vue de faire appliquer la réglementation et d’effectuer des évaluations du risque.

Qui devrait obtenir un permis?

Les données du système des DRSSAA données révèlent qu'il y a un imposant groupe de professionnels et d'établissements qui œuvrent dans le secteur de l'assurance-automobile. Vingt-deux professions sont réglementées et exercées dans le cadre de pratiques individuelles ou collectives ou dans des centres de traitement multidisciplinaire.

En mai 2012, on comptait 8 515 établissements de soins de santé et d'évaluation médicale inscrits au système des DRSSAA, bien que 1 291 d'entre eux n'y avaient toujours pas versé de document. Au total, 29 537 fournisseurs de soins de santé travaillant dans ces établissements sont inscrits à ce système, et ils se répartissent comme suit :

Professionnels réglementés 24 712
Professionnels réglementés embauchés provisoirement 2 638
Fournisseurs non réglementés 2 187
Total 29 537

Un système d'attribution de permis devrait s'appliquer à tous les établissements de soins de santé et aux cliniques, qu'il s'agisse de pratiques individuelles ou multidisciplinaires. Mais il ne devrait pas être nécessaire d'obtenir aussi un permis pour les professionnels de la santé réglementés employés par l'établissement. De même, tous les établissements d'évaluation médicale devraient être tenus d'obtenir un permis, peu importe s'ils effectuent des évaluations du point de vue du plaignant ou de l'accusé, mais les évaluateurs qui y travaillent ne devraient pas être assujettis à cette obligation.

Nous avons entre autres étudié la possibilité d'exempter les praticiens individuels de l'obligation d'obtenir un permis. Mais je me demande, au bout du compte, si de telles exemptions pourraient engendrer des échappatoires et donner lieu à certains scénarios imprévus. On recommande qu'un praticien individuel qui traite des demandeurs d'indemnité d'assurance-automobile soit soumis aux mêmes exigences d'obtention de permis qu'un établissement multidisciplinaire.

Il existe de plus un groupe de fournisseurs non réglementés qui poursuivent des activités dans le secteur de l'assurance-automobile; ils offrent un large éventail de services, y compris des services de gestion de cas, de réadaptation professionnelle et de soutien à la réadaptation. Plusieurs de ces fournisseurs travaillent dans des établissements qui devraient être accrédités dans le cadre du modèle proposé, mais il existe également un autre groupe de fournisseurs qui œuvrent à titre indépendant ou qui sont associés à des cabinets d'avocats. Ces fournisseurs devraient eux aussi être assujettis au régime d'attribution de permis proposé.

Enfin, des fournisseurs de produits et services médicaux et de réadaptation sont actuellement exclus du système des DRSSAA. Certains d'entre eux offrent des appareils fonctionnels, des aides à la communication ou des services de modification de véhicule ou de domicile. Certaines exceptions ont engendré des déficiences dans le processus de collecte de données et cela pourrait aussi avoir pour effet de créer des échappatoires que les fraudeurs pourraient exploiter. Il est recommandé que ces fournisseurs soient tenus de s'inscrire au système des DRSSAA et qu'ils détiennent un permis.

Centres d'évaluation médicale

Nous avons reçu beaucoup de commentaires au sujet des établissements d'évaluation médicale qui poursuivent des activités dans le cadre du système d'assurance-automobile, en particulier ceux qui effectuent des examens pour le compte d'assureurs. Les évaluations réalisées par des spécialistes à titre indépendant sont un élément important du système d'assurance-automobile de même que du régime d'assurance invalidité et des régimes offerts par la CSPAAT et le RPC.

Lors de discussions avec des intervenants, je me suis aperçu que certaines questions revenaient souvent à propos des évaluations fournies tant aux assureurs qu'aux demandeurs d'indemnité. Des évaluateurs facilitent délibérément le traitement de demandes frauduleuses en citant des incapacités ou des liens causaux fictifs et en formulant des opinions sur des sujets ne relevant pas de leur champ de compétence, ou en affirmant des choses non fondées d'un point de vue scientifique. Dans certains cas, un évaluateur incompétent peut participer à une activité frauduleuse à son insu à cause de pratiques cliniques ou commerciales inadéquates. De même, un certain type de « magasinage de médecins » a lieu du côté tant de l'assureur que du barreau auquel est affilié l'avocat du médecin dans un contexte où des cliniciens aux points de vue connus sont sélectionnés parce que l'on s'attend à obtenir de leur part l'opinion que l'on souhaite. Certains de ces problèmes ont été aggravés par une pénurie d'évaluateurs compétents.

Ces comportements ont nui à la réputation de l'industrie de l'évaluation médicale. Je crois que si l'on oblige ces établissements d'évaluation médicale à se faire accréditer par la CSFO, cela aura certaines répercussions mais seulement en ce qui concerne les pratiques commerciales. Il ne revient toutefois pas au groupe de travail antifraude d'établir des normes pour les services d'évaluation et l'évaluation de ces services. Je presse instamment les ordres de réglementation des professionnels de la santé de participer davantage au processus d'établissement des normes en matière de pratiques cliniques qui s'appliquent aux professionnels de la santé réglementés qui font des évaluations à titre indépendant pour s'assurer que ceux-ci ont les compétences nécessaires, et qu'ils œuvrent dans leur domaine de pratique. J'implore aussi la CSFO d'aider les ordres à s'acquitter de cette tâche en lui transmettant les renseignements dont elle dispose au sujet de l'industrie de l'évaluation.

Dans l'intervalle, je recommande l'adoption de nombreuses exigences relatives à l'attribution de permis qui s'appliqueraient aux établissements où l'on effectue des évaluations pour le compte d'assureurs. Les professionnels de la santé réglementés qui font ces examens devraient compter au moins cinq ans d'expérience pertinente acquise en clinique, et des détails à ce sujet devraient être fournis dans la demande de permis de l'établissement. Le professionnel réglementé désigné qui est responsable de toutes les interventions cliniques qui ont lieu dans l'établissement devrait être tenu d'attester que toues les évaluateurs qui font des examens pour des assureurs œuvrent dans leur domaine de pratique, qu'ils comptent au moins cinq ans d'expérience pertinente acquise en clinique et qu'ils fournissent des opinions à titre indépendant sans subir l'influence de qui que ce soit.

La Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF) a récemment établi des normes d'accréditation pour les services d'évaluation indépendants, et elle a commencé à accréditer les établissements qui effectuent des examens à titre indépendant. J'exhorte les propriétaires d'établissements d'évaluation médicale à faire le nécessaire pour obtenir l'accréditation de la CARF. Cette accréditation prouvera qu'ils agissent vraiment à titre indépendant et qu'ils fournissent des services de qualité.

Types de permis

On dénombre 7 362 établissements actifs (ayant soumis au moins un formulaire) inscrits au système des DRSSAA. Nous avons entre autres cherché à déterminer quel type de régime d'attribution de permis devait être créé pour délivrer des permis à un aussi grand nombre d'établissements. Selon moi, un professionnel de la santé qui ne soumet que quelques factures par an ne nécessite pas la même supervision qu'un établissement qui facture des montants totalisant un million de dollars par mois par l'entremise du système des DRSSAA. On trouvera dans le tableau qui suit la répartition des montants facturés par l'entremise du système des DRSSAA en mai 2012.

Nombre d'établissements Total des montants facturés par l'entremise du système des DRSSAA en mai Total annuel des
montants facturés
3 509 Zéro Négligeable
823 Moins de 1 000 $ Moins de 12 000 $
971 1 000 $ - 2 500 $ 12 000 $ -   30 000 $
692 2 500 $ - 5 000 $ 30 000 $ - 60 000 $
568 5 000 $ - 10 000 $ 60 000 $ - 120 000 $
501 10 000 $ - 25 000 $ 120 000 $ - 300 000 $
150 25 000 $ - 50 000 $ 300 000 $ - 600 000 $
77 50 000 $ - 100 000 $ 600 000 $ - 1 200 000 $
37 100 000 $ - 250 000 $ 1 200 000 $ - 3 000 000 $
22 250 000 $ - 500 000 $ 3 000 000 $ - 6 000 000 $
10 500 000 $ - 1 000 000 $ 6 000 000 $ - 12 000 000 $
2 Plus de 1 000 000 $ Plus de 12 000 000 $

Ces chiffres révèlent qu'en mai, moins de 7 % des établissements inscrits au système des DRSSAA ont généré 80 % du volume de facturation. Je recommande donc que le système d'attribution de permis proposé soit structuré en fonction du volume de facturation afin de tenir compte du risque que présente l'établissement pour le système d'assurance-automobile.

Un processus d'attribution de permis plus rigoureux devrait s'appliquer aux organismes qui facturent les montants les plus élevés, à savoir ceux qui dépassent les 200 000 $ par an pour ce qui est des montants facturés par l'entremise du système des DRSSAA. Si l'on se fie aux montants facturés en mai 2012, seuls 474 établissements ont dépassé ce seuil. Les autres établissements devraient être soumis à un processus d'attribution de permis plus simple.

Permis d'établissement

Les établissements et les praticiens individuels qui auraient facturé des montants totalisant plus de 200 000 $ durant la dernière année (selon les données du système des DRSSAA) seraient tenus de présenter une demande de permis d'établissement. Quant à ceux qui sont ouverts depuis moins d'un an, le seuil devrait être de 50 000 $ et plus durant les trois derniers mois (selon les données du système des DRSSAA).

Les nouveaux établissements et les professionnels qui viennent d'arriver sur le marché auraient la possibilité de soumettre une demande pour obtenir soit un permis d'établissement, soit un permis général. Mais si un établissement ou un professionnel détenant un permis général atteint deux seuils de volume de facturation, il devra présenter une demande de permis d'établissement.

En général, on s'attend à ce que les établissements de traitement multidisciplinaire et les établissements d'évaluation médicale demandent un permis d'établissement. Et il devrait y avoir très peu de praticiens individuels qui chercheront à obtenir un tel permis.

Permis restreints

Tous les fournisseurs non réglementés (non assujettis à la Loi sur les professions de la santé réglementées ou à la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social) qui ne travaillent pas pour un établissement doté d'un permis d'établissement ou d'un permis général devraient eux aussi détenir un permis aux termes du régime de permis restreint proposé. Ce permis restreint serait assorti non seulement de certaines des exigences associées au permis d'établissement ou au permis général, mais aussi de restrictions en ce qui concerne les types de produits et services qui pourraient être fournis aux demandeurs d'indemnité d'assurance-automobile. Les services et produits admissibles devraient comprendre ceux qui sont offerts par des fournisseurs de services de gestion de cas et de réadaptation professionnelle, d'appareils d'aide ou de communication, et de services de modification de véhicule et de domicile. Le nombre potentiel de demandeurs est inconnu.

Permis général

La plupart des praticiens individuels (qui sont des professionnels de la santé réglementés) et des établissements qui ont un faible volume de facturation feraient une demande de permis général. Encore une fois, le plafond dans le cas d'un permis général ne devrait pas dépasser 200 000 $ (on parle ici du total des montants facturés par l'entremise du système des DRSSAA durant l'année). Le processus de demande de permis général devrait être beaucoup plus simple que celui servant à demander un permis d'établissement ou un permis restreint. On prévoit qu'il y aura de 5 000 à 7 000 demandeurs potentiels.

Processus de demande

On devrait se servir d'un formulaire papier pour demander tant un permis d'établissement qu'un permis restreint. Les renseignements exigés et les exigences à satisfaire pour obtenir un permis devraient être indiqués sur le formulaire. Le permis général devrait être déposé par voie électronique suivant un processus semblable au processus d'inscription au système des DRSSAA. Aux fins du processus de demande, l'établissement serait tenu d'approuver un ensemble de normes applicables aux pratiques commerciales provenant de la CSFO. Et tout manquement à ces normes devrait entraîner la suspension ou la révocation du permis si l'infraction est jugée suffisamment grave. Tous les demandeurs qui répondent aux  exigences énoncées sur le formulaire devraient obtenir un permis.

Les propriétaires de plusieurs établissements devraient détenir un permis pour chacun de ces établissements, mais on tiendrait compte du montant total facturé par l'ensemble de ces établissements pour déterminer le type de permis qui devrait être obtenu, afin d'empêcher les propriétaires de scinder un établissement en des entités plus petites pour se soustraire à l'obligation de présenter une demande de permis d'établissement.

Les permis délivrés par la CSFO devraient être non cessibles. S'il y a un changement de propriétaire, une demande devra être soumise pour obtenir un nouveau permis. Les permis devraient être valides pour un an et renouvelés avec, à l'appui, une déclaration de renseignements annuelle.

Processus d'attribution de permis
 
L'établissement soumet une demande de permis à la CSFO
La CSFO examine la demande pour s'assurer que l'établissement répond aux exigences
applicables
La CSFO délivre le permis à l'établissement
L'établissement se sert du permis délivré par la CSFO pour s'inscrire au système des DRSSAA

Restrictions applicables aux propriétaires d'établissements

Nous nous sommes demandé si certaines restrictions devraient s'appliquer quant à la question de savoir qui peut être propriétaire d'un établissement accrédité. L'industrie de l'assurance a proposé que seuls des professionnels de la santé réglementés puissent être propriétaires d'établissements dotés d'un permis, en s'appuyant sur le principe voulant que cela aurait pour effet de responsabiliser davantage les propriétaires, qui seraient par ailleurs exposés au risque de perdre non seulement leur permis d'exploitation, mais aussi leur permis d'exercice en cas de manquement à leurs obligations.

Je crois qu'il ne serait pas pratique d'imposer une telle restriction et que celle-ci ne s'inscrirait pas dans les tendances actuelles observées du côté des propriétaires en ce qui concerne la fourniture de soins de santé dans un cadre privé en Ontario. Il y a eu de nombreuses opérations de consolidation dans ce secteur et elles sont attribuables à des entreprises, y compris à des sociétés cotées en bourse. Une telle restriction aurait aussi pour effet d'empêcher les hôpitaux publics de l'Ontario d'acquérir des établissements de réadaptation et d'évaluation médicale privés.

Le comté de Hillsborough, en Floride, n'impose pas de restrictions aux propriétaires. Une ordonnance rendue par ce comté oblige plutôt chaque clinique accréditée à compter dans ses rangs un médecin désigné qui sera responsable de l'exploitation de la clinique.6 Je souscris à cette approche mais j'aimerais remplacer le médecin désigné par un professionnel réglementé désigné qui se verrait confier le même mandat et qui, de ce fait, mettrait en jeu son permis d'exercice. Je recommande également que ce professionnel réglementé désigné soit présent dans l'établissement au moins trois jours par semaine.

Lorsqu'un permis est délivré à un praticien individuel, le propriétaire et le professionnel réglementé désigné doivent être la même personne. De plus, les demandeurs de permis restreint ne devraient pas être tenus de nommer un professionnel réglementé désigné, mais plutôt une personne-ressource désignée qui sera, encore une fois, responsable des activités de la clinique.

Il est recommandé que les propriétaires et les personnes désignées n'aient pas été reconnus coupables d'un délit au cours des cinq années précédentes. Il faudrait exiger qu'une vérification d'antécédents soit effectuée au sujet de ces personnes et qu'elle soit jointe au formulaire de demande.

Conflits d'intérêts

Nous avons envisagé d'exiger que tous les établissements de traitement et d'évaluation médicale fonctionnent sans lien de dépendance avec les compagnies d'assurance, les experts en sinistres, les avocats spécialisés en droit des lésions corporelles et les techniciens juridiques œuvrant dans le secteur de l'assurance-automobile, y compris en imposant une interdiction stricte à cet égard aux propriétaires d'établissements. En définitive, je crois que le fait d'appliquer ce genre de restrictions pour les propriétaires serait contraire au principe du marché libre, et cette approche tend par ailleurs à cibler la gestion des problèmes liés aux tarifs d'utilisation plutôt que la fraude.

Plusieurs intervenants ont mentionné durant les consultations que les dispositions de l'AIAL, qui étaient en vigueur avant le 1er septembre 2010 et qui traitaient des conflits d'intérêts, devraient être rétablies. Il faut qu'il y ait plus de transparence du côté des propriétaires de cliniques, y compris en ce qui a trait aux conflits d'intérêts réels ou potentiels. Je recommande donc que les formulaires de demandes de permis contiennent une section sur la divulgation des conflits d'intérêts qui traitera des relations entre les assureurs, les experts en sinistres, les avocats spécialisés en droit des lésions corporelles et les techniciens juridiques. De plus, les responsables d'établissements qui omettent de divulguer des conflits d'intérêts devraient être passibles de sanctions décernées par la CSFO, dont la suspension et la révocation de leur permis, si cela est justifié.

Les renseignements que l'on doit demander aux demandeurs de permis

J'ai examiné la demande faite par le comté de Hillsborough pour obtenir un permis de clinique offrant des services aux bénéficiaires de la PLC et je crois que cette demande est utile pour déterminer les renseignements que l'on pourrait demander à un demandeur de permis. J'ai aussi jeté un œil sur les formulaires de demande de permis de la CSFO destinés aux courtiers et administrateurs hypothécaires. La liste de renseignements qui suit ne s'applique pas à tous les permis proposés. La quantité de renseignements demandés et la nature de ceux-ci varient selon le type de permis.

Renseignements concernant l'établissement

Les renseignements suivants devraient être consignés sur le formulaire de demande en ce qui concerne l'établissement :

  • Dénomination sociale ou légale de l'établissement
  • Adresse physique, adresse postale, adresse de courriel, numéros de téléphone et autres coordonnées des établissements
  • Heures d’ouverture des établissements
  • Aperçu des services qui seront fournis (renseignement important dans le cas des demandeurs de permis restreints)
  • Grille des frais applicables aux services qui seront fournis
  • Montant total facturé aux sociétés d’assurance-automobile au cours des 12 derniers mois, y compris pour d’autres établissements appartenant aussi à d’autres propriétaires
  • Plan des étages des établissements où sont indiqués l’emplacement et les dimensions de l’aire d’attente et des salles de traitement et d’examen, ainsi que l’emplacement de l’équipement de diagnostic et de thérapie, et les types d’équipements utilisés (seulement dans le cas des permis relatifs à des établissements)

Renseignements concernant le propriétaire

Les renseignements suivants devraient être consignés sur le formulaire de demande en ce qui concerne le propriétaire de l'établissement :

  • Régime de propriété (propriétaire exclusif, partenariat, constitution en société)
  • Statuts constitutifs (s’il y a lieu)
  • Identité de tous les propriétaires
  • Vérification des antécédents judiciaires des propriétaires pour tous les territoires où ils ont habité au cours des cinq années précédentes
  • Liste des entreprises qui sont des liens entre elles du fait qu’elles ont des actionnaires en commun
  • Divulgation de tous les conflits d’intérêts se rapportant à d’autres intérêts commerciaux qu’ont les propriétaires et des membres de leur famille, et ce, en ce qui concerne les domaines de l’assurance et des soins de santé, et la représentation par un avocat ou un technicien juridique

Renseignements concernant le professionnel réglementé désigné (ou la personne-ressource désignée)

Les renseignements suivants devraient être consignés sur le formulaire de demande en ce qui concerne le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée (pour les demandes de permis restreints) de l'établissement :

  • Nom et coordonnées du professionnel réglementé désigné (ou de la personne-ressource désignée)
  • Numéro d’inscription à l’ordre professionnel
  • Heures auxquelles le professionnel réglementé désigné ou la personne ressource désignée est dans l’établissement
  • Liste de toutes les mesures disciplinaires prises (par son ordre professionnel) contre le professionnel réglementé désigné depuis que son permis d’exercice lui a été délivré, s’il y a lieu
  • Vérification des antécédents judiciaires du professionnel réglementé désigné ou de la personne-ressource désignée pour tous les territoires où ils ont habité au cours des cinq années précédentes

Renseignements concernant les professionnels de l'établissement

Les renseignements suivants devraient être consignés sur le formulaire de demande en ce qui concerne les professionnels de l'établissement :

  • Nom et coordonnées de chacun des professionnels faisant partie du personnel
  • Numéro d’agrément attribué au professionnel par son ordre
  • Liste des autres établissements titulaires d’un permis de la CSFO où chacun des professionnels faisant partie du personnel travaille
  • Liste de toutes les mesures disciplinaires prises (par leur ordre professionnel) contre les professionnels faisant partie du personnel depuis que leur permis d’exercice leur a été délivré, s’il y a lieu
  • Indiquez le nom des professionnels faisant partie du personnel qui effectuent des examens pour des assureurs, ainsi que le nombre d’années d’expérience pertinente en clinique (cinq au minimum)

Attestations

Les attestations suivantes, telles que signées par le propriétaire et le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée, devraient être jointes au formulaire de demande :

  • Les propriétaires attestent de l’exactitude des renseignements figurant dans la demande
  • Les propriétaires s’engagent à fournir des renseignements supplémentaires à la CSFO après que la demande aura été examinée, et cela constituera une exigence liée à l’obtention d’un permis
  • Les propriétaires s’engagent à fournir à la CSFO un supplément qui pourra être demandé après la délivrance du permis et à informer la CSFO, dans les 30 jours, de toute modification concernant les renseignements figurant dans la demande
  • Les propriétaires s’engagent à collaborer aux fins des vérifications ou enquêtes de conformité visant les établissements qui pourraient être effectuées par un enquêteur de la CFSO, un agent d’application da la loi ou toute autre personne autorisée par la CSFO à cette fin
  • Le propriétaire atteste que son établissement est conforme à toutes les normes en matière de pratiques commerciales établies par la CSFO
  • Le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée atteste de l’exactitude des renseignements figurant dans la demande
  • Le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée atteste qu’il jouit d’un accès sans restriction à l’information financière relative aux établissements
  • Le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée s’engage à collaborer aux fins des vérifications ou enquêtes de conformité visant les établissements qui pourraient être effectuées par un enquêteur de la CFSO, un agent d’application da la loi ou toute autre personne autorisée par la CSFO à cette fin
  • Le professionnel réglementé désigné atteste que les professionnels faisant partie du personnel qui effectue des examens à titre indépendant œuvrent dans leur domaine de pratique, qu’ils comptent au moins cinq années d’expérience pertinente en clinique et qu’ils fournissent des opinions sans subir l’influence indue de qui que ce soit à cet égard
  • Le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée s’engage à remplir les attestations de facturation trimestrielles du système des DRSSAA, le tout afin de vérifier l’exactitude et le bien-fondé des factures soumises par l'entremise de ce système

Déclaration de renseignements annuelle

Les permis délivrés par la CSFO devraient être renouvelés par suite du dépôt d'une déclaration de renseignements annuelle (DRA) acceptable, qui servira à transmettre de l'information à jour à la CSFO en ce qui trait aux pratiques commerciales de l'établissement. La DRA devrait être déposée par voie électronique, cela valant entre autres pour les établissements détenant un permis d'établissement ou un permis restreint. Elle devrait aussi être accompagnée d'une attestation de l'exactitude des renseignements fournis.

Si la DRA d'un l'établissement n'est pas déposée ou qu'elle est soumise en retard ou sous une forme inacceptable, cela pourrait mener à l'imposition de sanctions, y compris une pénalité administrative ou une suspension ou révocation de permis.

Normes en matière de pratiques commerciales

Les établissements accrédités par la CSFO devraient être tenus d'appliquer un ensemble de normes établies par la Commission. Ces normes devraient se rapporter à l'aspect opérationnel de ces établissements et non pas aux pratiques cliniques observées par leurs professionnels de la santé réglementés. Ces derniers devraient continuer d'être tenus de rendre des comptes à leur ordre professionnel en ce qui concerne le respect des normes applicables aux pratiques cliniques et à l'inconduite professionnelle.

Les normes en matière de pratiques commerciales devraient correspondre à un ensemble d'exigences liées à l'attribution de permis et à la réglementation, de modalités du système des DRSSAA et de directives et de lignes directrices du surintendant. Voici plusieurs normes de ce genre que nous proposons pour examen :

  1. Aucun propriétaire ou professionnel réglementé désigné, ni aucune personne‑ressource désignée ne doit avoir été reconnu coupable d’un délit cours des cinq années précédant le dépôt d’une demande de permis.
  2. Les propriétaires de l’établissement doivent informer la CSFO de tous les conflits d’intérêts liés à d’autres intérêts commerciaux appartenant à ces mêmes propriétaires ou à des membres de leur famille si ces conflits se rapportent aux secteurs de l’assurance ou des soins de santé, ou aux services de représentation d’un avocat ou d’un technicien juridique.
  3. Le responsable d’un établissement doté d’un permis d’établissement, d’un permis général ou d’un permis restreint doit nommer un professionnel réglementé désigné qui sera responsable des activités de cet établissement. Le professionnel réglementé désigné ou la personne-ressource désignée devrait être présent dans l’établissement au moins trois jours par semaine.
  4. Si le responsable de l’établissement effectue des examens pour le compte d'assureurs, tous les professionnels faisant partie du personnel qui effectue des examens doivent compter au moins cinq années d’expérience pertinente en clinique, et le professionnel réglementé désigné doit attester que les évaluateurs œuvrent dans leur domaine de pratique.
  5. Le responsable de l’établissement doit collaborer aux fins des vérifications ou des enquêtes sur la conformité effectuées par un enquêteur de la CSFO, un agent d’application de la loi ou toute autre personne autorisée par la CSFO à cette fin.
  6. Le responsable de l’établissement ne doit pas accepter, demander, exiger ni verser de commissions à l’égard de la recommandation du cas d’une personne demandant des indemnités aux termes de l’annexe sur les indemnités d’accident légales.
  7. Le responsable de l’établissement ne doit pas soumettre intentionnellement à un assureur des doubles de demandes de traitement et d’évaluation à l’égard d’un demandeur d’indemnité ou des doubles de factures.
  8. Le responsable de l’établissement ne doit pas facturer intentionnellement des produits ou services n’ayant pas été fournis à un demandeur d’indemnité ou n’ayant pas été approuvés par l’assureur.
  9. Le responsable de l’établissement doit collaborer avec l’assureur si celui-ci lui demande de vérifier une facture.
  10. Le responsable de l’établissement doit facturer une seule fois les frais applicables à chaque plan de traitement (FDIO-18) ou, au maximum, tous les trente jours.
  11. Le responsable de l’établissement doit déclarer tous les frais appropriés à la CSFO et s’abstenir de facturer des montants dépassant de façon déraisonnable les montants exigés par d’autres entités pour les mêmes produits et services.
  12. L’établissement doit être conforme à l’ensemble des lois et règlements canadiens applicables, aux lignes directrices du surintendant et aux modalités applicables aux DRSSAA.

Sanctions applicables en cas de non-conformité

Je recommande que les établissements soient sanctionnés, le cas échéant, pour tout agissement frauduleux ou toute pratique commerciale répréhensible. La CSFO devrait disposer d'un ensemble de recours réglementaires pouvant servir à sanctionner des établissements fautifs, y compris la capacité de délivrer une ordonnance à un établissement au sujet de pratiques commerciales inadéquates, de suspendre ou de révoquer le permis d'un établissement délinquant, d'imposer une pénalité administrative, d'accuser un établissement aux termes de la Loi sur les infractions provinciales et de recommander le dépôt d'accusations criminelles lorsqu'une activité criminelle soupçonnée est mise au jour.

Voici des exemples de cas de non-conformité qui devraient être sujets à l'imposition d'une sanction :

  • Une demande incomplète ou qui contient des renseignements trompeurs
  • Un défaut de se conformer aux normes en matière de pratiques commerciales établies par la CSFO
  • Un défaut d’autoriser la vérification de la conformité de l’établissement au moyen d’une inspection par un enquêteur de la CSFO, un agent d’application de la loi ou toute autre personne autorisée par la CSFO à cette fin
  • Un propriétaire, un professionnel réglementé désigné ou une personne-ressource désignée a été reconnu coupable de fraude relativement à l’exploitation de l’établissement
  • Le professionnel réglementé de l’établissement s’est vu imposer des mesures disciplinaires par son ordre de professionnels de la santé
  • Un défaut d’informer la CSFO par écrit du remplacement du professionnel réglementé désigné ou de la personne-ressource désignée dans les trente jours
  • Un défaut d’informer la CSFO d’une modification importante visant des renseignements figurant dans une demande de permis dans les trente jours

Le représentant de l'établissement devrait être habilité à en appeler des décisions du surintendant devant le Tribunal des services financiers. Ce tribunal est un organisme d'arbitrage agissant à titre indépendant et formé de neuf à 15 membres, y compris le président et deux vice-présidents. Il a compétence exclusive pour exercer les pouvoirs que lui confère la Loi sur la Commission des services financiers de l'Ontario et d'autres lois, qui lui imposent aussi, selon le cas, des obligations; et pour trancher toutes les questions de fait ou de droit soulevées dans le cadre d'une procédure qu'il préside.

Market Conduct process

Pour une version accessible de ce diagramme, cliquer ici.

Financement du système d'attribution de permis

La CSFO estime qu'il faudrait mobiliser de 30 à 35 employés sur une période d'un à deux ans pour mettre au point le système d'attribution de permis proposé. Ces ressources seraient mises à contribution aux fins de l'élaboration de politiques et de programmes, de la création du système d'attribution de permis et d'inscription, du développement d'une application Web correspondante, de la configuration de fonctions de surveillance et de la vérification de la conformité ainsi que de la création de capacités d'application de la loi et de la formation connexe.

Je recommande que des frais d'attribution de permis soient établis pour contribuer au financement du système sans que cela ne soit prohibitif pour les établissements et les praticiens. Ces frais devraient permettre d'absorber les coûts liés au système d'attribution de permis proposé. Et comme l'industrie de l'assurance profitera forcément elle aussi de ce nouveau système, elle devrait assumer une partie de ces coûts par l'entremise des évaluations que la CSFO fait subir aux assureurs. La fraction des coûts qu'assumeraient les fournisseurs et les assureurs devrait être déterminée lorsqu'on aura une meilleure idée du coût total lié à la mise sur pied d'un système d'attribution de permis.

1 Rapport d'étape du Comité directeur du Groupe de travail antifraude de l'assurance-automobile de l'Ontario (juillet 2012), p. 29-30.

2 Loi sur les établissements de santé autonomes (L.R.O. 1990, ch.13)

3 National Health Care Anti-Fraud Association, The Problem of Health Care Fraud, 2 août 2012.

4 Projet de loi 119 de la Chambre des représentants de la Floride – Motor Vehicle Personal Injury Protection Insurance

5 Site insurancenewsnet.com, Hillsborough County’s Crackdown Leads to 62 Percent Decreases in Staged  Accidents, 9 février 2012

6 Ordonnance no 11-13, ordonnance visant les fournisseurs du comté de Hillsborough qui offrent des services médicaux au titre de la protection contre les lésions corporelles (PLC).

Version accessible du diagramme sur les pratiques de l'industrie :

Si :

  • Plainte d'un consommateur ou d'un assureur à la CSFO; ou
  • Les données du DRSSAA indiquent des pratiques de facturation inhabituelles; ou
  • L'ordre professionnel informe la CSFO d'un changement dans le statut du professionnel de la santé réglementé;

Alors :

  • La CSFO fait une vérification ou enquête sur l'établissement.

Si :

  • La plainte a trait aux normes d'exercice de la profession, elle est renvoyée à l'ordre professionnel.
  • La CSFO détermine que l'établissement répond aux normes de pratiques commerciales, aucune mesure n'est requise.

Dans le cas contraire :

  • La CSFO rend une ordonnance à l’intention de l’établissement pour qu’il règle les lacunes; ou
  • La CSFO suspend le permis de l'établissement puis ordonne au DRSSAA de suspendre la facturation de l'établissement; ou
  • Une poursuite est intentée contre l'établissement.