MAIN HEADING: Rapport provisoire sur un modèle de réglementation des établissements de santé et d'évaluation en Ontario

Willie Handler and Associates
19 juillet 2012

Livrables

Un modèle de surveillance des établissements de santé et d'évaluation qui prévoit :

  • la transparence quant à la propriété, aux coûts d'évaluation et aux conflits d'intérêts
  • l'obligation de rendre compte des établissements, des propriétaires et des professionnels de la santé
  • la vérification des pratiques de l'industrie par un organisme de réglementation
  • des pénalités pour comportement frauduleux

Caractéristiques du modèle proposé

  • Obstacles pour les établissements de santé et d'évaluation qui souhaitent oeuvrer dans le système d'assurance-automobile de l'Ontario selon un critère d'aptitude
  • Imposer des pénalités aux participants pour actes frauduleux y compris refuser l'autorisation de travailler dans le secteur de l'assurance-automobile en Ontario
  • Transformer le Système DRSSAA en un instrument de réglementation et un mécanisme de pénalisation des comportements frauduleux
  • Désigner un organisme de réglementation doté des pouvoirs appropriés pour surveiller les pratiques des établissements de santé et d'évaluation et travailler de concert avec les ordres professionnels de la santé relativement aux questions de faute professionnelle

Qui sera visé?

  • Établissements de traitement multidisciplinaires
  • Professionnels de la santé réglementés qui travaillent à leur compte
  • Établissements d'évaluation qui soutiennent les assureurs et les demandeurs d'indemnités
  • Fournisseurs non réglementés de services médicaux et de réadaptation spécialisés aux prestataires (réadaptation professionnelle, gestion de cas, adaptations domiciliaires)

Genres de permis

Établissements

  • Pour les établissements et les professionnels de la santé qui ont facturé plus de 200 000 $ l'année précédente (selon les données du DRSSAA) ou s'ils sont en affaires depuis moins d'un an, plus de 50 000 $ au cours des trois derniers mois.
  • La majorité seraient des établissements d'évaluation et de traitement multidisciplinaires mais il pourrait s'agir aussi de praticiens à leur compte qui travaillent surtout dans le secteur de l'assurance-automobile.

Permis restreint

  • Praticiens non réglementés (non régis par la Loi sur les professions de la santé réglementées ni la Loi sur le travail social et les techniques de travail social) et les établissements dont le directeur est un professionnel de la santé réglementé, quel que soit le volume du chiffre d'affaires.
  • Le permis serait assorti de restrictions : le titulaire serait autorisé à fournir uniquement des services de réadaptation professionnelle et de gestion de cas ou des adaptations de domicile ou de véhicule.

Permis général

  • Pour les établissements et les professionnels de la santé qui ne travaillent pas principalement dans le secteur de l'assurance-automobile et qui n'ont pas facturé 200 000 $ ou plus au cours de la dernière année ou 50 000 $ au cours des trois derniers mois (encore une fois selon les données du DRSSAA).
  • Aussi tout établissement de santé et d'évaluation qui a été agréé par Agrément Canada ou la Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities (CARF).
  • Les permis seraient incessibles et seraient valables pour une année.

Ventilation des établissements selon le chiffre d'affaires

Nbre
d'établissements
Facturation DRSSAA -
Mai
Facturation annualisée
3 509 Aucune Aucune
823 Jusqu'à 1 000 $ Jusqu'à 12 000 $
971 1 000 $ à 2 500 $ 12 000 $ à 30 000 $
692 2 500 $ à 5 000 $ 30 000 $ à 60 000 $
568 5 000 $ à 10 000 $ 60 000 $ à 120 000 $
501 10 000 $ à 25 000 $ 120 000 $ à 300 000 $
150 25 000 $ à 50 000 $ 300 000 $ à 600 000 $
77 50 000 $ à 100 000 $ 600 000 $ à 1 200 000 $
37 100 000 $ à 250 000 $ 1 200 000 $ à 3 000 000 $
22 250 000 $ à 500 000 $ 3 000 000 $ à 6 000 000 $
10 500 000 $ à 1 000 000 $ 6 000 000 $ à 12 000 000 $
2 Plus de 1 000 000 $ Plus de 12 000 000 $

Nombre estimatif de permis selon le type

Permis d'établissement

  • 474 établissements facturent plus de 200 000 $ par année selon les factures de mai 2012.

Permis restreints

  • On ignore combien d'établissements présenteraient une demande, mais 10% des fournisseurs inscrits dans le Système DRSSAA ne sont pas réglementés.
  • Touchent des dépenses pour des services qui ne font pas partie actuellement du Système DRSSAA.

Permis généraux

  • On estime le nombre à 3 853 établissements.

Délivrance de permis

Les établissements
demandent un
permis
à la CSFO
La CSFO examine les
demandes et s'assure
que les établissements
satisfont au critère
d'aptitude
La CSFO délivre un
permis
à l'établissement
L'établissement utilise
le permis délivré par
la CSFO pour
s'inscrire au DRSSAA

Vérification des pratiques de l'industrie

Pour une version accessible de ce diagramme, cliquer ici.

Responsabilités de la CSFO

  • Revoir les demandes de permis et vérifier l'information au besoin
  • Revoir les déclarations de renseignements annuelles
  • Enquêter sur les plaintes concernant des pratiques inappropriées des titulaires de permis
  • Procéder à une vérification en fonction du risque des titulaires de permis
  • Rendre des ordonnances aux titulaires de permis concernant les lacunes dans les pratiques (modalités du Système DRSSAA, directives ou lignes directrices du surintendant)
  • Suspendre le permis des établissements ou des particuliers pour pratiques frauduleuses ou lacunes permanentes dans les pratiques
  • Renvoyer le dossier aux autorités compétentes lorsque des activités criminelles possibles sont mises au jour
  • Informer le Système DRSSAA et les ordres professionnels concernés sur les établissements et les professionnels de la santé à qui une pénalité a été imposée
  • Informer le public des mesures d'application de la loi

Responsabilités du DRSSAA

  • S'assurer que tous les demandeurs sont autorisés à facturer les compagnies d'assurance-automobile
  • Suspendre les privilèges de facturation des établissements sur recommandation de la CSFO
  • Suspendre les privilèges de facturation des établissements qui ne présentent pas leur attestation trimestrielle concernant l'exactitude et la pertinence des factures présentées par l'entremise du Système DRSSAA
  • Élaborer des rapports normalisés qui informeraient la CSFO des pratiques inhabituelles de facturation des établissements

Responsabilités des ordres professionnels

  • Assurer le respect des normes de pratique clinique par les inscrits
  • Informer la CSFO du changement de statut d'un inscrit
  • Revoir le statut d'un inscrit après présentation d'un rapport de la CSFO dans le cas d'un inscrit à qui la CSFO a imposé une pénalité
  • Exiger des inscrits qu'ils informent l'ordre qu'eux ou l'établissement où ils travaillent font l'objet d'une enquête de la CSFO pendant le processus de renouvellement de leur permis

Responsabilités des établissements titulaires d'un permis

  • Respecter les normes de pratiques commerciales établies par la CSFO (modalités du Système DRSSAA, directives ou lignes directrices du surintendant)
  • Informer la CSFO, par écrit, d'un changement dans le poste de directeur clinique ou de tout changement dans les renseignements contenus dans la demande de permis, dans un délai de 15 jours
  • Collaborer aux vérifications ou aux enquêtes sur la conformité effectuées par un enquêteur de la CSFO, un agent d'application de la loi ou toute autre personne autorisée par le CSFO à s'assurer de la conformité
  • Remplir les attestations trimestrielles aux fins du Système DRSSAA concernant l'exactitude et la pertinence des factures présentées par l'entremise du Système

Pouvoirs législatifs et réglementaires requis

Loi sur les assurances

  • Une nouvelle partie sera probablement nécessaire pour la délivrance de permis aux établissements. Elle sera semblable à la partie XIV qui porte sur les agents, courtiers et experts d'assurances.
  • La loi devrait être modifiée pour traiter des établissements assujettis à la nouvelle partie en regard des dispositions actuelles, notamment :
    • l'obligation de fournir des renseignements en vertu des articles 30 et 31
    • les actes ou pratiques malhonnêtes ou mensongers en vertu de la partie XVII
  • Examens et interrogatoire en vertu de la partie XIX
  • Nouvelles dispositions autorisant l'échange de renseignements avec les ordres professionnels
  • Règlement prévoyant des pouvoirs concernant :
    • les qualités requises pour l'obtention d'un permis
    • les normes de pratiques commerciales pour les établissements

Pouvoirs législatifs et réglementaires requis

Règlements

  • Nouveaux règlements portant sur les exigences pour l'obtention d'un permis et les normes de pratiques commerciales
  • Modification de l'article 49 de l'Annexe sur les indemnités d'accident légales pour indiquer qu'une prestation n'est pas payable sans présentation d'une facture par un établissement titulaire d'un permis délivré par le surintendant
  • Pouvoir du surintendant d'émettre des lignes directrices à l'appui du processus de délivrance de permis

Processus de demande

  • Les demandes de permis d'établissement et de permis restreint se feraient sur papier.
  • Les demandes de permis général se feraient par voie électronique.
  • Les permis délivrés par la CSFO sont incessibles; un changement de propriétaire nécessite une nouvelle demande et un nouveau permis.
  • Dans le cadre du processus de demande, un établissement doit accepter un ensemble de normes de pratique commerciale élaborées par la CSFO. Un manquement à ces normes pourrait donner lieu à la suspension ou à la révocation du permis.
  • Les permis sont valables pour une année et peuvent être renouvelés par la présentation d'une déclaration de renseignements annuelle acceptable.

Déclarations de renseignements annuelles

  • Un processus de dépôt électronique qui mettrait à jour les renseignements contenus dans les dossiers de la CSFO.
  • Chaque type de permis serait assorti d'une déclaration de renseignements annuelle différente qui serait fonction des renseignements fournis dans la demande de permis.
  • La déclaration de renseignements annuelle comprendrait également une attestation concernant l'exactitude des renseignements fournis.

Normes de pratiques commerciales

  • Aucun propriétaire, exploitant, directeur ou praticien ne doit avoir été déclaré coupable d'un acte criminel au cours des 5 années précédentes.
  • L'établissement est indépendant de toutes les compagnies d'assurance, compagnies de règlement de sinistre, d'avocats et de parajuristes spécialisés en lésions corporelles qui travaillent dans le secteur de l'assurance-automobile.
  • Le directeur clinique d'un établissement titulaire d'un permis d'établissement doit être un professionnel de la santé réglementé.
  • Le directeur clinique doit être sur place pendant au moins la moitié des heures de fonctionnement de l'établissement.
  • Le directeur clinique doit être un signataire d'un compte bancaire et de toutes les polices d'assurance de responsabilité civile.
  • Si l'établissement fait des examens médicaux indépendants, tous les praticiens qui font ces examens doivent justifier d'au moins cinq années d'expérience clinique pertinente et attester qu'ils respectent le champ d'application de leur profession.

Normes de pratiques commerciales

  • L'établissement n'acceptera pas, ne sollicitera pas, n'exigera pas ou ne versera pas de commission pour recommandation relativement à un demandeur d'indemnités légales en vertu de l'AIAL.
  • L'établissement ne présentera pas intentionnellement aux assureurs des demandes de traitement et d'évaluation en double pour le même demandeur d'indemnités ou des factures en double.
  • L'établissement ne facturera pas intentionnellement des biens et des services qu'il n'a pas fournis à un demandeur d'indemnités ou qui n'ont pas été approuvés par l'assureur.
  • L'établissement collaborera avec l'assureur lorsque ce dernier demandera de vérifier une facture.
  • L'établissement facturera une seule fois chaque OCF-18 et pas plus d'une fois tous les 30 jours.
  • L'établissement déclarera tous les frais à la CSFO et ne facturera pas un montant démesurément supérieur au montant facturé à d'autres personnes pour des biens ou services similaires.
  • L'établissement respectera toutes les lois et tous les règlements canadiens, les lignes directrices du surintendant et les modalités du système DRSSAA.

Motifs de refus, de suspension ou de révocation d'un permis

  • Demande incomplète ou demande qui contient de faux renseignements
  • Le fait de ne pas respecter les normes de pratiques commerciales établies par la CSFO
  • Le fait de ne pas permettre à un enquêteur, un agent d'application de la loi ou toute autre personne autorisée par la CSFO d'inspecter les lieux pour vérifier la conformité
  • La condamnation d'un propriétaire, d'un gestionnaire ou d'un clinicien pour fraude liée à l'établissement
  • Le fait que l'établissement appartienne à une personne dont le permis accordé par un ordre professionnel a été suspendu ou révoqué, qu'il soit administré par une telle personne ou qu'il ait une relation contractuelle ou une relation d'emploi avec une telle personne
  • L'emploi d'une personne déclarée coupable d'un acte criminel de fraude n'importe où
  • Le fait pour l'établissement de ne pas avoir informé la CSFO par écrit d'un changement de directeur clinique dans un délai de 15 jours
  • Le fait pour l'établissement de ne pas avoir informé la CSFO de changements dans les renseignements fournis dans la demande de permis dans un délai de 15 jours

Ressources nécessaires pour la CSFO

Principales fonctions de délivrance de permis

  • Élaboration des politiques, des programmes et des normes
  • Inscription et délivrance de permis
  • TI (demande de permis sur le Web)
  • Contrôle et conformité
  • Enquêtes et application de la loi (y compris poursuites)
  • Appels et arbitrage

ETP

  • Transition (années 1-2) 30-35 employés
  • Permanents 20-25 employés

Transition

  • La délivrance de permis se fera par étapes pour éviter que la CSFO ne soit submergée de demandes. Les demandes des grands établissements seront traitées en premier.
  • Étape 1 (3 mois) – Demandes de permis des établissements dont la facturation annuelle s'élève à plus de 400 000 $
  • Étape 2 (3 mois) – Demandes de permis des établissements dont la facturation annuelle s'élève à moins de 400 000 $
  • Étape 3 (3 mois) – Demandes de permis restreint
  • Étape 4 (6 mois) – Demandes de permis général

Version accessible du diagramme de vérification des pratiques de l’industrie :

Si :

  • Plainte d’unconsommateur ou d’un assureur à la CSFO, ou,
  • Les données du DRSSAA indiquent des pratiques de facturationinhabituelles, ou,
  • L’ordre professionnel informe la CSFOd’un changement dans le statut de l’inscrit.

Alors :

  • La CSFO fait unevérification ou enquêtesur l’établissement.

Si :

  • La plainte a trait aux normes d’exercice de laprofession, la CSFO la renvoie à l’ordre professionnel.
  • La CSFO détermine que l’établissement répond à toutes les normes de pratiques commerciales, alors aucune autre action n’est requise.

Sinon :

  • La CSFO rend une ordonnance pourrégler les lacunes, ou,
  • La CSFO suspend le permis de l’établissement/La CSFO ordonne au DRSSAA de suspendre la facturation de l’établissement, ou,
  • Une poursuite est intentée contrel’établissement.